錢煜 包磊 陳明迪

腦卒中已成為中國(guó)主要死亡原因之一，其中自發(fā)性顱內(nèi)出血（spontaneous intracerebral hemor?rhage，sICH），占全部腦卒中的1/4，病死率致殘率很高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。盡早識(shí)別導(dǎo)致病情惡化的因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期識(shí)別高?；颊咭约霸缙诓扇「深A(yù)措施可以改善此類患者的臨床預(yù)后，降低死亡率及殘疾率。很多臨床和影像學(xué)表現(xiàn)有助于確定自發(fā)性腦出血病因、預(yù)測(cè)相關(guān)血腫擴(kuò)大以及神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化情況，其中頭顱CT 平掃出現(xiàn)混合征（blend sign）是sICH 患者血腫擴(kuò)大以及神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。在我國(guó)大部分自發(fā)性顱內(nèi)出血患者發(fā)病后均在基層醫(yī)院進(jìn)行首診，CT 混合征是一種特征明顯無(wú)需特殊訓(xùn)練即可被基層醫(yī)生識(shí)別的影像學(xué)表現(xiàn)，因此本研究擬通過(guò)臨床研究建立一種基于CT 混合征和其他簡(jiǎn)易臨床指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型，用以預(yù)測(cè)自發(fā)性顱內(nèi)出血患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2021年1 月在靖江市人民醫(yī)院首診并住院的自發(fā)性顱內(nèi)出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡大于18 歲；（2）經(jīng)顱腦CT 證實(shí)的，符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》的sICH 患者；（3）發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)完成首次頭顱CT 檢查，且在首次顱腦CT 檢查24 小時(shí)內(nèi)完成頭顱CT 復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)性顱內(nèi)出血（包括腫瘤，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)靜脈瘺，海綿狀靜脈畸形）；（2）缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)換；（3）腦室/蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外/硬膜下出血；（4）伴有嚴(yán)重全身性疾病如心肺功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；（5）發(fā)病前使用抗血小板及抗凝藥物的患者。共納入病例95 例，其中男性56 例，女性39例，年齡：45?80 歲，平均（63.63±7.66）歲，血腫分布：基底節(jié)區(qū)（52.5%）、丘腦（26.9%）、腦葉（14.0%）、腦干（2.4%）和小腦（4.2%）。該研究經(jīng)靖江市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021?05?010）。

1.2 方法收集入組患者的基線資料，包括：性別、年齡、既往高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史，并記錄入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Score，GCS）。采用64 排螺旋CT 對(duì)患者行頭顱CT 平掃，所有影像學(xué)資料均由1 位訓(xùn)練有素的閱片者及1 位神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，他們對(duì)患者的影像學(xué)信息進(jìn)行盲法分析，包括出血量、混合征。血腫計(jì)算公式：血腫量測(cè)量多采用多田公式（血腫量=血腫長(zhǎng)徑×寬徑×厚度，即V=ABC/2），多田公式是由橢圓球體體積公式簡(jiǎn)化而來(lái)。CT 混合征定義［1］（血腫必須符合以下4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）：（1）血腫內(nèi)相對(duì)低衰減區(qū)與鄰近高衰減區(qū)混合；（2）低衰減區(qū)與鄰近高衰減區(qū)之間有一個(gè)清晰的邊界，肉眼容易識(shí)別；（3）血腫的密度區(qū)之間至少有18 個(gè)Houn?sfield 的單位差；（4）相對(duì)低衰減區(qū)未被高衰減區(qū)包裹。如圖1 所示。

圖1 顱內(nèi)出血患者頭顱CT

1.3 觀察指標(biāo)發(fā)病30 天后進(jìn)行隨訪，由改良Rankin 評(píng)分（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)判患者神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后情況，mRS 評(píng)分0-3 分定義為神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后良好，mRS 評(píng)分4-6 分定義為神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后不良［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用中位數(shù)及四分位間距表示，定性資料用率表示。采用單因素變量logistic 回歸分析初步篩選神經(jīng)系統(tǒng)功能不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，多因素變量logistic 回歸分析，判斷獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 單因素變量logistic 回歸分析初步篩選神經(jīng)系統(tǒng)功能不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1。

表1 單因素變量logistic 回歸分析

2.2 多因素變量logistic 回歸分析判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。

表2 多因素變量logistic 回歸分析

3 討 論

本研究通過(guò)單因素變量logistic 回歸分析顯示年齡，入院時(shí)出現(xiàn)頭顱CT 混合征，入院時(shí)GCS 評(píng)分，首次CT 出血量與sICH 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能不良預(yù)后具有相關(guān)性。通過(guò)多因素變量logistic 回歸分析顯示：年齡，入院時(shí)出現(xiàn)頭顱CT 混合征，入院時(shí)GCS 評(píng)分，首次CT 出血量是影響sICH 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

sICH 的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，年齡是sICH 患者預(yù)后不良的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，高齡與最初病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并與90 天死亡率或致殘率具有相關(guān)性［2］。R?dholm 研究發(fā)現(xiàn)75歲以上的sICH 患者在90 天死亡率或致殘率是年齡小于52 歲患者的4.36 倍［3］。因?yàn)槔淆g患者多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，導(dǎo)致老齡患者血管條件較年輕患者差，更易發(fā)生sICH。國(guó)外Bernardo等一項(xiàng)回顧性研究表明：年齡增長(zhǎng)，是sICH 后長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［4］。本研究結(jié)果與上述研究相似，認(rèn)為發(fā)病年齡是sICH 患者30 天神經(jīng)系統(tǒng)功能不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

出血量多少是sICH 患者預(yù)后的最重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。顱內(nèi)血腫可以對(duì)sICH 患者造成的機(jī)械性損傷，并且參與了繼發(fā)性腦損傷的過(guò)程。通常認(rèn)為入院時(shí)血腫大小與短期死亡率具有顯著相關(guān)性［5］。目前尚無(wú)明確的無(wú)法確定與sICH 有利結(jié)局相關(guān)的血腫大小的標(biāo)準(zhǔn)界限。但研究中最常用的血腫大小截止值范圍為20 ml 至30 ml，基線血腫大?。?0 ml 是sICH 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基線血腫大?。?0 ml 是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素［6］。sICH 后的顱內(nèi)血腫會(huì)給患者造成了嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損以及繼發(fā)性腦損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良。這與本研究結(jié)果相類似，本研究表明入院時(shí)血腫大小是sICH 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

GCS 評(píng)分是評(píng)估病情及預(yù)后的重要指標(biāo)之一，也是確定手術(shù)指征的根據(jù)之一。評(píng)分較低者意味著：（1）易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍（庫(kù)欣氏潰瘍）甚至急性上消化道大出血等并發(fā)癥；（2）咳嗽反射、吞咽反射減弱而且嘔吐反應(yīng)的發(fā)生增加了，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)吸入性肺炎；（3）無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況差，自身免疫力減弱，增加了感染的幾率。因此導(dǎo)致患者預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)GCS 評(píng)分是sICH 患者的30 天死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而與之相對(duì)的入院時(shí)GCS 評(píng)分＞9 分患者發(fā)病后90 天有相對(duì)良好預(yù)后且呈獨(dú)立相關(guān)［5］。本研究表明入院GCS 評(píng)分為sICH 患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

頭顱CT 平掃的混和征可能是由于血腫內(nèi)有不同時(shí)期的血液成分。sICH 患者頭顱CT 平掃中的血腫密度受多種因素的影響，其中血紅蛋白是決定血腫密度最重要的因素之一，當(dāng)血腫中血液尚未凝固時(shí)，血腫在頭顱CT 上表現(xiàn)為低密度影?；旌驼骺赡苁怯苫顒?dòng)性出血產(chǎn)生的液體血液造成的，這可以預(yù)示隨后的血腫擴(kuò)大［7］。混和征意味著早期血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加，混和征還被發(fā)現(xiàn)與腦出血后繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化以及出院90 天不良預(yù)后相關(guān)［1，8］。 混和征、CT 血管造影的點(diǎn)狀征均是預(yù)測(cè)sICH 不良預(yù)后的可靠影像學(xué)指標(biāo)，兩者結(jié)合可以更加準(zhǔn)確的判斷sICH 患者的早期出血量擴(kuò)增。相比CT 平掃CT 血管造影對(duì)于判斷sICH 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后敏感性及特異性更高，但由于價(jià)格昂貴，有造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，在基層醫(yī)院就診的患者極少在入院前作為常規(guī)檢查，在無(wú)法獲得CT 血管造影圖像時(shí)，可以用CT 的混和征來(lái)代替點(diǎn)狀征幫助判斷預(yù)后［9］。

綜上所述：入院時(shí)出現(xiàn)頭顱CT 混和征，入院時(shí)GCS 評(píng)分，年齡，首次CT 出血量這些指標(biāo)在基層醫(yī)院均可以迅速獲取，簡(jiǎn)單易行，且可以用來(lái)預(yù)測(cè)sICH 患者30 天的神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后。在sICH患者首診無(wú)法快速獲得CT 血管造影結(jié)果的情況下，該簡(jiǎn)易模型可以幫助基層醫(yī)院醫(yī)生迅速識(shí)別出高?；颊撸M(jìn)一步采取有效治療手段，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，提高sICH 患者的生存率改善神經(jīng)系統(tǒng)的功能預(yù)后，可以在臨床廣泛應(yīng)用。