馬明遠 郭麗華 蘇懿 胡惠娟

隨著重癥醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，呼吸機在救治危重癥患者中發(fā)揮了重要的作用。呼吸機可支持患者呼吸，減少呼吸肌做功，改善機體氧合。但接受機械通氣治療的患者除了基礎(chǔ)病外，還會因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸肌肉廢用和活動受限等因素的影響，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、呼吸肌肉萎縮、ICU 獲得性肌無力（ICU?acquired weakness，ICUAW）等并發(fā)癥，可發(fā)生呼吸機依賴導(dǎo)致脫機困難。ICU 困難脫機患者的機械通氣時間延長，增加了呼吸機相關(guān)并發(fā)癥和患者的經(jīng)濟負擔(dān)，影響患者的預(yù)后［1］。本研究旨在觀察呼吸康復(fù)治療技術(shù)對ICU 困難脫機患者脫離機械通氣的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象（1）納入標(biāo)準：ICU 成人，接受機械通氣持續(xù)時間超過7 d。（2）排除標(biāo)準：①嚴重心肺基礎(chǔ)疾病，包括惡性心律失常、急性心肌梗死；②腫瘤晚期；③入組48 h 內(nèi)死亡；④不配合治療，或中途家屬要求退出治療［2］。2018 年12 月至2020 年6 月，佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合研究要求者共97 例，并分為對照組（n=49）和治療組（n=48）。兩組患者一般資料比較無明顯差異，資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法（1）對照組：接受常規(guī)治療，包括抗感染治療、手術(shù)治療、營養(yǎng)支持和翻身拍背，按需吸痰等基礎(chǔ)護理方案。（2）治療組：在征得患者或家屬同意后，在對照組治療基礎(chǔ)上加用呼吸康復(fù)訓(xùn)練，由醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護士共同參與呼吸康復(fù)計劃的制定與康復(fù)方案的實施，包括運動鍛煉、呼吸鍛煉及氣道廓清能力訓(xùn)練。具體干預(yù)方法如下：①運動訓(xùn)練：參照機械通氣活動標(biāo)準專家共識與建議制定運動處方［3］，根據(jù)患者的情況進行四肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和各活動方向的肌力訓(xùn)練，半臥位、坐位訓(xùn)練等體位訓(xùn)練，下床活動，每次訓(xùn)練的時間根據(jù)患者的情況調(diào)整進行。②呼吸訓(xùn)練：進行腹式呼吸訓(xùn)練，局部呼吸抗阻訓(xùn)練。③氣道廓清能力訓(xùn)練：有效咳嗽訓(xùn)練，采用呼吸控制技術(shù)、胸廓擴張技術(shù)、用力呼氣技術(shù)的主動呼吸訓(xùn)練技術(shù)為患者進行氣道廓清治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準［批號：2018079］，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組病人的氧合指數(shù)、機械通氣時間、脫機成功率、ICU 住院時間及28d 死亡率、機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 脫機成功評估標(biāo)準患者撤離呼吸機48h 呼吸及氧合達標(biāo)，無呼吸困難等主觀不適。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準差表示，根據(jù)是否正態(tài)分布和方差齊性，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，進行χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后病情和預(yù)后指標(biāo)比較見表2。

表2 治療后兩組ICU 住院時間、機械通氣時間和氧合指數(shù)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討 論

3.1 ICU 脫機困難的原因ICU 機械通氣患者因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及制動等因素的影響，可出現(xiàn)VAP、呼吸肌肉萎縮（包括膈肌、肋間肌等）、ICU?AW 等并發(fā)癥［1］。該類患者約20%-30%出現(xiàn)脫機困難［2?4］，特別是長期機械通氣的患者，容易出現(xiàn)嚴重的呼吸機依賴，顯著延長ICU 的住院時間，發(fā)生肺部多重耐藥菌感染及多器官功能障礙的幾率顯著增高，醫(yī)療費用增加，預(yù)后不良［2?4］。導(dǎo)致ICU脫機困難的原因包括：原發(fā)病難以控制、呼吸肌疲勞和衰弱、營養(yǎng)不良、心功能不全等；患者心理問題及社會、家庭和經(jīng)濟狀況也會影響脫機成功率，其中呼吸肌肌力減退是影響患者脫機的最重要因素之一［1］。臨床上除了原發(fā)病的控制、心肺功能的積極維護、循序漸進的脫機策略的制定與執(zhí)行、譫妄的預(yù)防及心理輔導(dǎo)的介入外，呼吸康復(fù)技術(shù)近年來也引起了廣泛的關(guān)注。

3.2 呼吸康復(fù)技術(shù)的作用機制呼吸康復(fù)技術(shù)是一種非藥物治療的干預(yù)措施，可減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，降低再住院率和住院時間［5?8］。呼吸康復(fù)技術(shù)的干預(yù)措施包括運動療法、呼吸訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)等。運動療法可維持正常的肌肉收縮功能和肌肉張力，延緩肌肉萎縮，增強患者肌力，提高患者的心肺耐力，促進患者的血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)。呼吸訓(xùn)練可提高機械通氣患者膈肌功能，縮短臥床時間，減少膈肌和其它肌肉骨骼蛋白丟失，有利于患者盡早脫機。氣道廓清技術(shù)有利于提高患者清除呼吸道內(nèi)分泌物的能力、防止呼吸道內(nèi)痰液潴留，有利于改善肺部通氣及機體氧合，提高肺的順應(yīng)性，利于感染控制，從而提高患者脫機成功率，縮短機械通氣時間。

3.3 呼吸康復(fù)技術(shù)對脫機的影響本研究中治療組在常規(guī)抗感染治療、手術(shù)治療、營養(yǎng)支持和翻身拍背，按需吸痰等基礎(chǔ)護理方案基礎(chǔ)上，加用包括運動鍛煉、呼吸鍛煉及氣道廓清能力訓(xùn)練的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示治療組的ICU 住院時間、機械通氣時間顯著縮短，氧合指數(shù)和脫機成功率明顯增加，死亡率也顯著降低，治療組的并發(fā)癥，包括ICUAW、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。曲斯偉等［9］研究顯示，早期肺康復(fù)治療可以提高脫機成功率，降低VAP 發(fā)生率，減輕肺部感染，縮短機械通氣持續(xù)時間和ICU 住院時間。賈仕艷等［10］報道，早期漸進性康復(fù)訓(xùn)練可有效提高ICU 患者自理能力，加速患者意識的恢復(fù)，使患者更早的脫機，減少住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，雖然呼吸康復(fù)技術(shù)對脫機困難的ICU 機械通氣危重患者有益，但基于患者病情危重，進展迅速，且生命支持設(shè)備和相關(guān)管路復(fù)雜，因此，呼吸康復(fù)技術(shù)的介入要選擇合適的時機及適當(dāng)?shù)目祻?fù)措施。在保證患者安全的情況下，應(yīng)盡早對機械通氣患者開展呼吸康復(fù)治療，達到患者預(yù)期受益目標(biāo)。