苗丹 江薇 胡亞琴 王曉燕 唐莉莉

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室 200433

心房顫動(房顫)是常見的心率失常，也是心臟手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一〔1〕。對于冠心病而言，雖然如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)〔2〕及冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)〔3〕等手術(shù)方式取得了良好治療效果，但因患者存在不同程度的心功能受損，因而其術(shù)后通常伴有心功能惡化、惡性心律失常及房顫等并發(fā)癥〔4〕。相關(guān)研究指出〔5〕，CABG后心房顫的發(fā)生率約為15%～40%，其嚴(yán)重影響患者血液動力穩(wěn)定性，增加血栓的發(fā)生概率，延長患者ICU停留時間及住院時間，從而對患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。另有研究指出〔6〕，心肌梗死急性期出現(xiàn)房顫的患者在恢復(fù)期仍會出現(xiàn)房顫，導(dǎo)致患者心功能持續(xù)下降，增加栓塞的發(fā)生風(fēng)險，且部分患者會逐漸發(fā)展為慢性、持續(xù)性房顫。因此，早期識別房顫的誘發(fā)因素，盡早給予相應(yīng)護(hù)理對策，對冠心病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義?；诖耍狙芯繉?0例行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療例冠心病患者作為研究對象，對其PCI術(shù)后誘發(fā)房顫的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，以探討有效的護(hù)理對策以預(yù)防及降低其房顫的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2019年5月在該院行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的60例冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③既往無房顫病史；④溝通意識良好，知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有肝、肺及腎等重要器官功能不全的患者；②既往有心肌梗死病史、心臟瓣膜病史及甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者；③伴有NYHA分級2級以上心衰的患者。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容自行設(shè)計基本資料問卷調(diào)查表對研究對象的基本資料及臨床指標(biāo)進(jìn)行收集，基本資料包括：性別、年齡、冠心病類型、血管病變數(shù)、既往病史、術(shù)前心功能(NYHA分級)〔7〕、β-受體阻滯劑使用及抗心律失常藥物使用等；臨床指標(biāo)包括：左房內(nèi)徑(LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率及心電圖(P波離散度)等。

1.2.2分析方法 將發(fā)生房顫的患者作為房顫組，未發(fā)生房顫的患者作為非房顫組。通過單因素方差分析基本資料及臨床指標(biāo)影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的相關(guān)危險因素，通過多因素Logistic回歸分析影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的獨立危險因素。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

開始研究前對研究對象進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保資料的真實性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。獲得患者本人知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷并詳細(xì)告知研究目的，對填寫過程中所提出問題進(jìn)行及時解答，匿名填寫完成后收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，收回有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行獨立樣本χ2檢驗。對影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對單因素分析中(P<0.05)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后房顫發(fā)生情況

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，60例冠心病患者中，共有8例患者術(shù)后發(fā)生房顫，占比13.3%；未發(fā)生譫妄的患者共有52例，占比86.7%。

2.2 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的單因素分析

對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、冠心病類型、術(shù)前心力衰竭、術(shù)前心源性休克、高血壓疾病、術(shù)前心功能狀況、β-受體阻滯劑、抗心律失常藥物、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心率及P波離散度是影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后發(fā)生房顫的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的單因素分析

2.3 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的多因素分析

將術(shù)后房顫發(fā)生情況作為因變量，將相關(guān)危險因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表2；多因素分析結(jié)果顯示，年齡、冠心病類型、心源性休克及β-受體阻滯劑是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的多因素分析

3 討論

房顫是一種最常見的心律失常，指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，通常表現(xiàn)為不規(guī)則且很快的心率，其不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可引發(fā)血栓栓塞、心臟衰竭及腦卒中等并發(fā)癥〔8-9〕。相關(guān)研究指出〔10〕，PCI術(shù)后發(fā)生房顫的患者心力衰竭、心源性休克及腦卒中等疾病的患病概率顯著高于未發(fā)生房顫患者，臨床中應(yīng)采取及時有效的干預(yù)措施。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，該院收治的60例冠心病患者中，共有8例患者術(shù)后發(fā)生房顫，占比13.3%；未發(fā)生譫妄的患者共有52例，占比86.7%。此外多因素分析結(jié)果顯示，年齡、冠心病類型、心源性休克及β-受體阻滯劑是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，對以上獨立危險因素進(jìn)行分析，具體如下。

老年患者行PCI術(shù)后發(fā)生急性心衰竭及房顫等并發(fā)癥的概率明顯增高〔11〕。本研究結(jié)果顯示，年齡越高的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的概率明顯越高(P<0.05)。老年患者由于自身生理功能的退化，其對藥物及手術(shù)耐受力也隨之降低，同時，其由于血管壁硬化，存在心臟血氧供給不足及心功能減弱等癥狀〔12〕，更易誘發(fā)房顫；此外老年人通常并發(fā)高血壓及糖尿病等慢性疾病，而這些慢性疾病會進(jìn)一步誘發(fā)房顫。

近年來，急性心肌梗死在我國的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)病例在50萬以上〔13〕。本研究結(jié)果顯示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的概率明顯越高(P<0.05)。急性心肌梗死會激活患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)患者腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性，從而增強(qiáng)L型鈣通道中鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)功能〔14〕；此外，在心肌梗死急性期，快速而不規(guī)則的心率會加重冠脈血流障礙，導(dǎo)致患者心功能嚴(yán)重受損〔15〕，從而誘發(fā)房顫。

心源性休克是由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少，從而引起嚴(yán)重急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征〔16〕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前有心源性休克的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的概率明顯越高(P<0.05)。心源性休克通常伴有更嚴(yán)重的心肌缺血癥狀，導(dǎo)致心房缺血，從而誘發(fā)房顫；此外，心源性休克也是STAMI患者術(shù)后發(fā)生房顫的重要臨床表現(xiàn)。

β-受體阻滯劑是冠心病患者初始及長期應(yīng)用的常用藥物，能有效改善患者的預(yù)后效果〔17〕。本研究結(jié)果顯示：未使用β-受體阻滯劑的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的概率明顯越高(P<0.05)。β-受體阻滯劑能阻斷患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，減少患者心肌耗氧量，同時能改善患者的心臟舒張功能，增加冠脈及其側(cè)支的血供與灌注；β-受體阻滯劑還可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，從而減少房顫的發(fā)生。

相關(guān)研究指出〔28〕，血流動力學(xué)超負(fù)荷、心房重構(gòu)及新房纖維化等是房顫的主要發(fā)生原因。本研究單因素分析結(jié)果也顯示，術(shù)前心功能分級、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心率及P波離散度等臨床指標(biāo)也是影響經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫的相關(guān)因素。提示通過相關(guān)生化指標(biāo)可一定程度上預(yù)測經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后房顫的發(fā)生，黃業(yè)清〔19〕等人將脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測應(yīng)用于急性心肌梗死合并心運(yùn)行休克患者的治療中發(fā)現(xiàn)，其在患者的治療中具有重要指導(dǎo)作用，有助于早期血流動力學(xué)、組織灌注及氧代謝的改善。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后誘發(fā)房顫易受多種因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早采取有效護(hù)理對策降低房顫的發(fā)生概率，如：①優(yōu)化手術(shù)流程，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的操作技能，加強(qiáng)對手術(shù)室的管理，最大限度降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷性打擊；②術(shù)前密切監(jiān)測患者心功能、血流動力學(xué)及心率等生命體征，盡早給予有效護(hù)理改善患者相關(guān)臨床指標(biāo)；③在無禁忌證的情況下，指導(dǎo)患者早期使用β-受體阻滯劑緩解病情及改善心功能，并強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑長期使用藥物的重要性，對于因禁忌證不能應(yīng)用藥物的患者，術(shù)后對其進(jìn)行全面評估后，盡量使用β-受體阻滯劑；④強(qiáng)化對患者如高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的治療，重點關(guān)注高齡及女性患者，結(jié)合其實際情況制定個性化治療及護(hù)理方案；⑤術(shù)后密切監(jiān)測患者相關(guān)生命體征情況，尤其是術(shù)前有心源性休克、心力衰竭的患者，術(shù)后應(yīng)予以重點關(guān)注，密切注意其心率情況，出現(xiàn)異常及時進(jìn)行上報并采取相應(yīng)處理；⑥患者出院時對其進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其進(jìn)行冠心病二級預(yù)防，強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用β-受體阻滯劑的重要性，并通過微信、電話等手段定期進(jìn)行隨訪，掌握其二級預(yù)防情況，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突