張玉玲

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(單縣中心醫(yī)院)，菏澤 274300

機(jī)械通氣技術(shù)作為重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)最為常用的輔助治療措施，能夠有效改善患者的呼吸功能，但由于患者在治療期間氣管原有的對(duì)空氣加溫、加濕作用完全喪失，極易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生〔1〕，進(jìn)而加重患者的病情并影響患者治療期間的生活質(zhì)量。黃海燕等〔2〕研究指出，在患者治療期間開展有效治療措施能夠顯著降低VAP的發(fā)生概率，但常規(guī)護(hù)理由于缺乏針對(duì)性及科學(xué)性，在一定程度上影響了護(hù)理質(zhì)量。于文雙等〔3〕研究指出，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效降低VAP的發(fā)生率，該護(hù)理模式以循證理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體情況開展針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理措施，使患者享有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，保證患者治療期間生活質(zhì)量。本文擬探討集束化護(hù)理策略對(duì)ICU機(jī)械通氣患者臨床轉(zhuǎn)歸及急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分情況(APACHEⅡ評(píng)分)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣輔助治療的患者118例，其中男71例，女47例；年齡32～72歲，平均(56.42±7.81)歲；疾病類型：腦出血23例，重型顱腦損傷34例，慢性阻塞性肺疾病45例，其他疾病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院ICU接受機(jī)械通氣治療，且治療時(shí)間≥48 h；②年齡≥18歲；③精神、意識(shí)能力正常；④患者及家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較重，病情不穩(wěn)定者；②伴有感染性疾病或免疫功能障礙等疾病者；③在本次治療前即伴有嚴(yán)重呼吸功能異常性疾病者；④在治療前即伴有消化道潰瘍或深靜脈血栓等對(duì)本次研究存在影響的疾病者。按照患者入院時(shí)間，將其分為常規(guī)組及研究組各59例。兩組患者的一般情況及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

對(duì)常規(guī)組患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則；②遵醫(yī)囑給藥并對(duì)患者開展體位干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等日常護(hù)理；③保證患者呼吸道通暢，并按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理；④保證治療環(huán)境的清潔，并指導(dǎo)患者按時(shí)休息。研究組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理策略干預(yù)，具體措施包括以下方面。

1.2.1組建集束化干預(yù)小組 由ICU護(hù)理人員及呼吸內(nèi)科護(hù)理人員組建集束化干預(yù)小組，由ICU護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)、對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督，保證該護(hù)理模式的順利實(shí)施。在進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)前，由護(hù)理部、感染科工作人員、呼吸內(nèi)科及ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為集束化護(hù)理的目的、流程、可行性。由干預(yù)小組通過討論，總結(jié)以往護(hù)理過程中存在的主要問題，并通過查閱文獻(xiàn)等方法制定集束化護(hù)理方案。

1.2.2具體干預(yù)措施 ①手衛(wèi)生干預(yù)：完善手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范及制度，對(duì)護(hù)理人員開展手衛(wèi)生培訓(xùn)工作，以加強(qiáng)護(hù)士人員手衛(wèi)生意識(shí)及手衛(wèi)生執(zhí)行力度，避免交叉感染。②體位干預(yù)：由于多數(shù)重癥顱腦損傷患者在治療期間需進(jìn)行鼻飼，因此應(yīng)將床頭抬高30°～45°，以避免誤吸的發(fā)生，同時(shí)，可根據(jù)患者的具體情況將床位適當(dāng)抬高，以免患者因床頭抬高幅度過大而出現(xiàn)下滑，增加背部摩擦力，避免引起壓瘡等并發(fā)癥。③持續(xù)聲門下吸引：患者在進(jìn)行氣管插管后，聲門下方與氣囊之間形成無效腔，且極易導(dǎo)致口腔分泌物及胃反流物滯留，并在患者變換體位及吸痰時(shí)發(fā)生誤吸，因此需通過對(duì)聲門下進(jìn)行持續(xù)吸引，以避免誤吸的發(fā)生。④強(qiáng)化氣囊管理：按時(shí)對(duì)氣囊壓力值進(jìn)行巡查，保證該指標(biāo)處于25～30 cmH2O，巡查頻率為1次/4 h。在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼前，應(yīng)再次檢查氣囊壓力，以避免因鼻飼物逆流而導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。⑤管路護(hù)理：按時(shí)更換呼吸機(jī)管路，并清除集水瓶中的冷凝水，頻率為1次/7 d，在進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行。⑥口腔護(hù)理干預(yù)：使用氯已定及吸引牙刷按時(shí)對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔，降低患者口腔中細(xì)菌數(shù)量，避免肺部感染的發(fā)生，清潔頻率為3次/d，分早中晚進(jìn)行。⑦每日喚醒干預(yù)：對(duì)患者病情進(jìn)行觀察，對(duì)病情平穩(wěn)的患者，可暫停鎮(zhèn)靜藥物的使用，并進(jìn)行試脫機(jī)。在此過程中，護(hù)理人員對(duì)患者表情及體征進(jìn)行密切觀察，對(duì)無躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)且情緒平穩(wěn)的患者，可進(jìn)行拔管處理，對(duì)臨床表現(xiàn)較差的患者繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣干預(yù)。⑧并發(fā)癥干預(yù)：根據(jù)患者具體情況，早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素及胃黏膜保護(hù)劑，以避免消化性潰瘍的發(fā)生。同時(shí)，由于患者治療期間需保持長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩及氣壓治療，干預(yù)時(shí)間為20 min/次，2～3次/d，并使用彈力襪進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)；對(duì)伴有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在取得醫(yī)務(wù)人員同意后，給予患者適量低分子肝素鈉，以避免深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。⑨強(qiáng)化環(huán)境護(hù)理：每日按時(shí)使用紫外線消毒燈對(duì)病房進(jìn)行消毒處理，并使用濃度為500 mg/L的含氯消毒液對(duì)病房地面進(jìn)行消毒，頻率為3次/d，并嚴(yán)格控制病房?jī)?nèi)溫度及濕度，保證溫度處于22～24℃，濕度處于55%～60%之間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1并發(fā)癥情況 比較兩組患者在治療期間并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.3.2恢復(fù)情況 比較兩組患者機(jī)械通氣治療時(shí)間、ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.3.3急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分 采用急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ評(píng)分)〔4〕對(duì)患者治療期間病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分3個(gè)維度，總分為3個(gè)維度評(píng)分之和，評(píng)分越高表明患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括聲門水腫、氣道糜爛、VAP、呼吸道梗阻，研究組總發(fā)生率為5.08%，顯著低于常規(guī)組的20.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間分別為(4.37±1.12)d、(7.18±1.43)d及(15.16±3.15)d，顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 兩組患者治療期間APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組患者治療初期，APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均有所改善，且研究組患者APACHEⅡ評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療期間APACHEⅡ評(píng)分比較

3 討論

機(jī)械通氣作為近些年危重癥患者常用的輔助治療措施，能夠有效保證患者呼吸的通暢，對(duì)維持患者生命體征的平穩(wěn)、為患者提供更為有效的治療等方面均有重要意義〔5〕。但由于該措施導(dǎo)致患者正常的呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，進(jìn)而降低了患者氣道對(duì)外界病原體的抵抗能力，使患者在治療期間極易出現(xiàn)VAP等并發(fā)癥，并延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間〔6〕。因此，多數(shù)學(xué)者指出，應(yīng)通過實(shí)施更為有效的干預(yù)措施，滿足患者治療期間的護(hù)理需求，使患者更快的恢復(fù)健康，避免因呼吸機(jī)治療而出現(xiàn)并發(fā)癥〔7-8〕。

3.1 集束化護(hù)理策略能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

本次研究結(jié)果顯示，患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括聲門水腫、氣道糜爛、VAP、呼吸道梗阻，研究組總發(fā)生率顯著低于常規(guī)。導(dǎo)致患者出現(xiàn)VAP及聲門水腫的主要原因?yàn)榉戳骷罢`吸，加之ICU治療患者常存在使用抗生素治療等情況，極易導(dǎo)致患者口咽部定植菌增多〔9〕。通過實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，在總結(jié)以往護(hù)理中漏洞的基礎(chǔ)上對(duì)患者展開針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，通過加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，抬高床頭角度及強(qiáng)化管路及氣囊干預(yù)等措施，有效避免了患者口腔細(xì)菌進(jìn)入氣管及肺部的概率，進(jìn)而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。陳熙〔10〕研究指出，由于常規(guī)護(hù)理工作負(fù)荷量較大，護(hù)理人員在開展護(hù)理過程中對(duì)手衛(wèi)生的關(guān)注程度較低，因此極易因交叉感染而導(dǎo)致VAP的發(fā)生，而通過實(shí)施集束化護(hù)理，在本次研究開始前即通過開展培訓(xùn)及完善制度等方式提高護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)程度，進(jìn)而有效避免因較差污染而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生〔11〕。同時(shí)，在集束化護(hù)理模式中，通過對(duì)患者開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，而實(shí)施試脫機(jī)干預(yù)，能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間。張家慧等〔12〕研究指出，該類患者并發(fā)癥發(fā)生率隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，因此，以上措施也能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 集束化護(hù)理策略能夠有效改善患者臨床轉(zhuǎn)歸

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)組。集束化護(hù)理中的試脫機(jī)使患者機(jī)械通氣時(shí)間顯著降低；同時(shí)，患者VAP等并發(fā)癥發(fā)生率降低，能夠避免因以上并發(fā)癥導(dǎo)致患者病情加重等情況的發(fā)生，進(jìn)而保證了患者臨床轉(zhuǎn)歸情況〔13〕；而開展集束化護(hù)理，能夠有效避免外界環(huán)境及護(hù)理措施對(duì)患者造成的影響，因此患者得到快速轉(zhuǎn)歸。

3.3 集束化護(hù)理策略能夠有效改善患者APACHEⅡ評(píng)分

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療初期，APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均有所改善，且研究組患者APACHEⅡ評(píng)分顯著低于常規(guī)組，表明隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者病情得到顯著改善，與李丹菊〔14〕的研究結(jié)果一致，證明了該護(hù)理模式的有效性。該護(hù)理模式能夠顯著降低并發(fā)癥對(duì)患者病情造成的影響，同時(shí)，通過滿足患者各種護(hù)理需求，有助于改善患者因疾病而出現(xiàn)的不良情緒，提高患者對(duì)護(hù)理措施的依從性，進(jìn)而有助于改善患者病情〔15〕。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理策略干預(yù)，能夠有效降低患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者臨床轉(zhuǎn)歸時(shí)間，同時(shí)有助于改善患者呼吸功能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突