陸雪珍 覃綱 賴天為 黃朝揚(yáng)

廣西民族醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理 530001

ICU神經(jīng)重癥患者(neurocritical patient)是指在臨床情況神經(jīng)功能器官、系統(tǒng)發(fā)生損害，存在威脅生命的情況下集中在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)接受系統(tǒng)監(jiān)護(hù)治療的一類患者，具有病情嚴(yán)重、病情變化快等特點(diǎn)〔1〕。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)，為重癥患者在人力、物力和技術(shù)上提供了最佳護(hù)理和有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)供給，ICU患者生存率正逐漸提高，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前三甲醫(yī)院的急危重患者搶救成功率已高達(dá)90%以上〔2〕。但由于ICU患者受臥床制動(dòng)、多管道、使用鎮(zhèn)靜劑、使用呼吸機(jī)呼吸肌無(wú)力、病情嚴(yán)重等諸多因素影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能、生理、心理?yè)p害〔3〕。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔4〕，即使患者出院8年后，上述損害也依然存在，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，重癥監(jiān)護(hù)治療的最終目標(biāo)已經(jīng)不能僅僅局限于降低患者病死率，更要以提高患者良好預(yù)后結(jié)局為重要研究課題。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)以及2013年ICU譫妄指南均指出〔5〕，早期運(yùn)動(dòng)能顯著改善重癥患者的預(yù)后。早期運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)從而預(yù)防胰島素抵抗和微血管功能障礙，增強(qiáng)肌力，從而改善患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)〔6〕。早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)(integrated early mobilization delivery)是指以ICU神經(jīng)重癥患者這一特殊人群為中心，提供多學(xué)科整合為一體的系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的護(hù)理模式，從而達(dá)到提高服務(wù)質(zhì)量和效率、改善患者預(yù)后等目的〔7〕?；诖耍狙芯繉⒃缙谶\(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)應(yīng)用于ICU神經(jīng)重癥患者的臨床護(hù)理中，應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月期間該院ICU收治的神經(jīng)重癥患者64例為研究對(duì)象，采用住院標(biāo)號(hào)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)重癥患者，入住ICU≥48 h，且18歲≤年齡≤75歲；②無(wú)精神病史，無(wú)意識(shí)障礙；③自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體缺陷者，既往運(yùn)動(dòng)行為受限；②近半年內(nèi)接受放化療；③多次入ICU；④依從性差，不同意參與研究。觀察組患者男18例，女14例；年齡24～72歲，平均(40.34±3.45)歲；疾病類型：腦出血8例，癲癇6例，顱內(nèi)腫瘤12例，急性脊髓損傷6例。對(duì)照組患者男16例，女16例；年齡26～70歲，平均(38.35±5.28)歲；疾病類型：腦出血9例，癲癇7例，顱內(nèi)腫瘤11例，急性脊髓損傷5例。兩組患者年齡、性別以及疾病類型在等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①ICU一般護(hù)理：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，做好詳盡記錄。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔中的黏液、痰液等，防止誤吸。②壓瘡護(hù)理：做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。每2 h翻身1次，受壓的骨突處墊以海綿或氣圈，用50%酒精按摩骨突處2次/d。保持床褥干燥、平整、皮膚清潔。③疼痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理：使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，控制患者焦慮、躁動(dòng)和疼痛，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性減輕醫(yī)療護(hù)理操作對(duì)患者造成的傷害性刺激。④腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄出入量。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)護(hù)理小組 選取資歷深、經(jīng)驗(yàn)豐富的1名ICU科主任、2名ICU醫(yī)師、6名ICU護(hù)士以及1名康復(fù)治療師組成早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)護(hù)理小組，由科主任任小組組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)管理，明確各成員角色和職責(zé)，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握制動(dòng)的危害、早期運(yùn)動(dòng)的好處以及早期運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃和目標(biāo)。每天交接班時(shí)進(jìn)行反饋，每周進(jìn)行1次小組討論會(huì)，完善方案。

1.2.2早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)方案 (1)早期運(yùn)動(dòng)安全性篩查：運(yùn)用客觀量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者早期運(yùn)動(dòng)進(jìn)行安全性篩查，確?；颊邔?shí)施安全。①適應(yīng)證：發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)比較低，可以進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)。具體指標(biāo)為：鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分RASS為-1～1分，譫妄評(píng)分CAM-ICU顯陰性；②謹(jǐn)慎：存在發(fā)生不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但早期運(yùn)動(dòng)獲益更突出，臨床實(shí)施時(shí)需循序漸進(jìn)、從簡(jiǎn)到難。具體指標(biāo)為：患者淺鎮(zhèn)靜、易激惹，鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分RASS為-2～2分；不能喚醒或深鎮(zhèn)靜；譫妄評(píng)分顯陽(yáng)性；③禁忌：發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高，不宜進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)。具體指標(biāo)為：不能喚醒或患者易激怒、暴躁或具有攻擊性，鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分RASS>2分；顱內(nèi)壓沒有達(dá)到目標(biāo)范圍；脊柱進(jìn)行了保護(hù)性措施；腰椎進(jìn)行了引流減壓。(2)早期運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施：早期運(yùn)動(dòng)方案主要包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)兩部分。又可分為床上運(yùn)動(dòng)及床下運(yùn)動(dòng)。具體方案見表1。早期運(yùn)動(dòng)安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)：患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)時(shí)要時(shí)刻進(jìn)行監(jiān)察監(jiān)測(cè)，客觀參數(shù)有助于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，繼而作出正確的早期運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)。當(dāng)患者出現(xiàn)以下狀況時(shí)需終止運(yùn)動(dòng)或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，①顱內(nèi)壓>20 mmHg；②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為易激惹、煩躁、譫妄、焦慮不安；③心率>靶心率，心率<50次/min，>130 min狀態(tài)持續(xù)3 min以上。

表1 早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施方案

1.3 觀察指標(biāo)

①采用MRC(medical research council)肌力評(píng)分量表和Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能量表對(duì)兩組患者干預(yù)前后的肌力水平和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分比較，其中MRC采用6級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為0～60分，分值越高，表明肌力水平越好。FMA量表滿分100分，總得分<50分，表示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；總得分50～84分，表示明顯運(yùn)動(dòng)障礙；總得分85～95分，表示中度運(yùn)動(dòng)障礙；總得分96～99分，表示為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。②觀察并比較兩組患者干預(yù)后的預(yù)后結(jié)局，根據(jù)患者實(shí)際情況，將其預(yù)后結(jié)局分為后遺癥、復(fù)發(fā)、死亡等情況。③采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，該簡(jiǎn)表主要包括生理功能、情感職能、社會(huì)功能、總體健康四個(gè)維度，共80個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)維度滿分均為100分；分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的肌力水平和運(yùn)動(dòng)功能情況

實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)后，觀察組患者運(yùn)動(dòng)行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的肌力水平和運(yùn)動(dòng)功能情況比較

2.2 兩組患者干預(yù)后的預(yù)后結(jié)局情況

實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)后，觀察組患者的預(yù)后結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組患者，無(wú)死亡率，復(fù)發(fā)率和后遺癥發(fā)生率均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的預(yù)后結(jié)局情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分情況

實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

3 討論

ICU神經(jīng)重癥收治對(duì)象主要有急性腦血管疾病、顱腦損傷、急性脊髓損傷、圍手術(shù)期重癥顱腦手術(shù)、重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、顱腦損傷合并有其他部位器官組織損傷、顱腦損傷為主的其他器官功能障礙、合并嚴(yán)重的感染等〔8〕，其應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的病情觀察，時(shí)刻注重疾病的病理生理演變過(guò)程和治療的整體性，通過(guò)各種有效的干預(yù)措施，對(duì)危重患者進(jìn)行積極地治療，幫助患者擺脫生理功能障礙和心理壓力，從而達(dá)到降低感染率、降低死亡率〔9〕。根據(jù)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示〔10〕，美國(guó)ICU重癥患者人數(shù)高達(dá)每年400萬(wàn)人次，其中ICU生存率已經(jīng)達(dá)到80%～90%，我國(guó)ICU收治重癥患者人數(shù)也在逐年遞增，搶救成功率亦達(dá)到了90%以上。但由于ICU神經(jīng)重癥患者病情危重、臥床制動(dòng)等因素，患者早期長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)，引起患者肢體肌肉萎縮、壓瘡或造成肢體廢用性癱瘓、大小關(guān)節(jié)僵直等問題，使患者病情惡化或延緩康復(fù)進(jìn)程遲緩，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，增加家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔11〕。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的日益發(fā)展和進(jìn)步，各國(guó)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit)領(lǐng)域日益關(guān)注的問題已經(jīng)從增加存活率發(fā)展為改善患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸這一更高層次要求上〔12〕。

根據(jù)有關(guān)研究表明〔13〕，臥床制動(dòng)容易導(dǎo)致患者獲得性衰弱，血管壓力感受器以及血管功能出現(xiàn)障礙，每天損耗肌肉力量，甚至導(dǎo)致患者失健，當(dāng)肌肉力量減少40%時(shí)，可能導(dǎo)致患者死亡。已有研究顯示〔14〕，早期運(yùn)動(dòng)能夠增加ICU患者肌力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防功能障礙，縮短住院時(shí)間。因此，早期運(yùn)動(dòng)已經(jīng)被作為改善重癥患者預(yù)后的重要手段之一，是重癥患者照護(hù)行之有效的一種護(hù)理方法。早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)目前定義尚未統(tǒng)一，但其核心內(nèi)容主要是集診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)為一體，在各個(gè)學(xué)科進(jìn)行臨床、專業(yè)、系統(tǒng)整合，為患者提供連續(xù)、全方位護(hù)理服務(wù)〔15〕。早期運(yùn)動(dòng)在標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)患者自身情況，對(duì)患者每日進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整、優(yōu)化，確保早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化〔16〕。

本研究將早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)應(yīng)用于ICU神經(jīng)重癥患者的臨床護(hù)理中，通過(guò)成立整合照護(hù)小組，實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)方案，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，確?；颊哌M(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)時(shí)安全。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)后，觀察組患者運(yùn)動(dòng)行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者；觀察組患者的預(yù)后結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組患者，無(wú)死亡率，復(fù)發(fā)率和后遺癥發(fā)生率均低于對(duì)照組患者；觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者。由此可以看出，早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)可顯著提升ICU神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)行為能力，有效地改善患者預(yù)后，提高護(hù)理滿意度，縮短ICU住院時(shí)間，降低死亡率。

綜上所述，早期運(yùn)動(dòng)整合照護(hù)干預(yù)可顯著提升ICU神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)行為能力，有效地改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量水平，降低死亡率，對(duì)患者獲取良好預(yù)后結(jié)局具有重要意義，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突