何斌，范衛(wèi)東，鄒歡，嚴(yán)蘇

（1.蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 張家港215600；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 蘇州215000）

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道最常見的間葉性腫瘤。有研究[1-2]表明，胃間質(zhì)瘤起源于具有多向分化潛能的間充質(zhì)干細胞，與KIT及PDGFRA基因突變有關(guān)，基因突變導(dǎo)致細胞生命活動異常，具有惡性轉(zhuǎn)化的可能，以往主要通過外科開腹手術(shù)切除治療。目前，內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)最適宜應(yīng)用于切除直徑大于1 cm 且小于5 cm 的胃間質(zhì)瘤，而對于直徑≤1 cm 的微小胃間質(zhì)瘤是否需要切除和直徑≥5 cm 的較大胃間質(zhì)瘤采用何種方式治療仍存在爭議[3-4]。本研究入組患者排除了微?。ā? cm）及較大（≥5 cm）的胃間質(zhì)瘤，重點探討內(nèi)鏡切除技術(shù)在非微小胃間質(zhì)瘤（直徑大于1 cm且小于5 cm）治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院2012年1月－2017年12月收治的146例經(jīng)內(nèi)鏡和腹腔鏡治療、并經(jīng)術(shù)后病理及免疫組化確診為非微小胃間質(zhì)瘤（直徑大于1 cm 且小于5 cm）的患者的臨床資料。根據(jù)不同切除方式分為內(nèi)鏡切除組（n=62）和腹腔鏡手術(shù)組（n=84）。其中，男89例，女57例，年齡25～76歲，中位年齡54歲。內(nèi)鏡切除組中，男35 例，女27 例，平均年齡（51.55±9.30）歲，胃間質(zhì)瘤位于胃底19 例（30.6%）、胃體32 例（51.6%）、胃竇11 例（17.7%），37 例表現(xiàn)為上腹不適、2例表現(xiàn)為消化道出血，無發(fā)熱患者；腹腔鏡手術(shù)組中，男54例，女30例，平均年齡（53.38±8.72）歲，胃間質(zhì)瘤位于胃底27 例（32.1%）、胃體38 例（45.2%）、胃竇19 例（22.6%），46 例表現(xiàn)為上腹不適、3例表現(xiàn)為消化道出血，無發(fā)熱患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②病理切片保存完整，明確診斷為胃間質(zhì)瘤，腫瘤直徑大于1 cm 且小于5 cm；③具有完整的手術(shù)相關(guān)資料及隨訪資料；④均為初診患者；⑤術(shù)前均未接受伊馬替尼等藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管胃交界部位間質(zhì)瘤；②胃間質(zhì)瘤存在腹腔、淋巴結(jié)或其他部位轉(zhuǎn)移；③合并心血管、肝、腎凝血功能障礙或其他嚴(yán)重臟器功能不全疾??；④行為異常或精神疾病患者；⑤資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)鏡切除組根據(jù)超聲內(nèi)鏡和腹部CT 影像學(xué)特點選擇合理的內(nèi)鏡下切除方式，主要包括內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full thickness resection，EFTR）。行ESE 時，鏡身前端置透明帽，Dual 刀沿病灶周圍標(biāo)記，黏膜下多點注射混合液（0.9%生理鹽水+2%靛藍+1%腎上腺素）形成液體墊，注射方向由口側(cè)至肛側(cè)，使黏膜層完全抬起，應(yīng)用Dual 刀沿標(biāo)記做縱行切口劃開黏膜，暴露瘤體，應(yīng)用Dual 刀或IT 刀逐漸分離腫瘤，腫瘤完全游離后取出，部分游離困難的病灶可應(yīng)用圈套器完全挖除，術(shù)中及時采用熱活檢鉗等處理創(chuàng)面滲血，腫瘤完全切除后，處理創(chuàng)面送檢標(biāo)本。而EFTR的區(qū)別在于剝離腫瘤時需主動造成穿孔，主要用于凸向腔外或與漿膜層緊密粘連的腫瘤。行EFTR 時，鏡身前端置透明帽，沿病灶周圍標(biāo)記，黏膜下多點注射混合液（0.9%生理鹽水+2%靛藍+1%腎上腺素）形成液體墊，使黏膜完全抬起，環(huán)形切開腫瘤周圍黏膜層和黏膜下層，暴露腫瘤后逐步剝離，在內(nèi)鏡直視下用切開刀沿腫瘤邊緣切開漿膜，直接將包括漿膜在內(nèi)的腫瘤進行完整全層切除，取出瘤體后處理創(chuàng)面送檢標(biāo)本。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組建立人工氣腹，確認間質(zhì)瘤位置和生長方式。確定腫瘤位置后，游離大網(wǎng)膜，一助兩手分別持腸鉗和無創(chuàng)抓鉗，一前一后將胃外大網(wǎng)膜沿垂直方向提起，并向兩側(cè)拉開，主刀醫(yī)師左手持腸鉗將網(wǎng)膜拉向?qū)?cè)，把大網(wǎng)膜充分拉伸。用超聲刀沿胃網(wǎng)膜外無血管區(qū)切開大網(wǎng)膜，沿腫瘤方向繼續(xù)切開至距離瘤體3 cm 處，再沿血管弓外轉(zhuǎn)至血管弓內(nèi)，并游離間質(zhì)瘤周圍的胃組織，確定楔形切除的預(yù)切線，用腸鉗固定間質(zhì)瘤及周圍部分胃壁，用腹腔鏡6 cm直線切割閉合器對病灶進行胃壁楔形切除。術(shù)中需注意辨別腫瘤在胃內(nèi)的位置，如位置在胃后壁或大彎處，需先將胃脾韌帶和胃結(jié)腸韌帶等分離切斷后再行切除。手術(shù)操作時應(yīng)盡最大可能保留胃壁，完整切除后仔細判斷是否有活動性出血、胃腔狹窄等。切除標(biāo)本裝袋再經(jīng)擴大后的戳孔取出。

1.3 術(shù)后處理及觀察

1.3.1 標(biāo)本處理術(shù)后標(biāo)本及時置入4%福爾馬林（病理標(biāo)本的3倍以上）中充分固定，蘇木精-伊紅染色后在光鏡下觀察病理組織學(xué)特征，測量腫瘤大小，確定病灶浸潤深度、病灶邊緣和基底部有無腫瘤累及，觀察細胞形態(tài)、核分裂像。免疫組化包括CD117、CD34、DOG1、S-100、平滑肌肌動蛋白等。

1.3.2 術(shù)后管理內(nèi)鏡切除組：術(shù)后取半臥位，予以心電監(jiān)護儀、脈氧儀監(jiān)測生命體征，常規(guī)胃腸減壓，禁食1～3 d，予以抑酸、抗感染、止血、補液等對癥處理。觀察患者癥狀體征、胃管引流情況及有無遲發(fā)性出血及穿孔等，根據(jù)患者情況拔除胃管、恢復(fù)飲食。腹腔鏡手術(shù)組：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、肛門有排氣排便后開放飲食，予以抑酸、抗感染、止血、補液等對癥治療，切口定期進行換藥消毒。

1.3.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)飲食時間、術(shù)后排氣時間、住院時間、住院費用、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后情況。評估內(nèi)鏡下切除和腹腔鏡手術(shù)切除胃間質(zhì)瘤的療效和安全性。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪24～60個月，隨訪項目主要包括胃鏡、腹部CT等，隨訪內(nèi)容包括有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥情況等，隨訪方式包括門診預(yù)約、電話、短信等。極低?；颊呙?～12個月復(fù)查胃鏡及腹部CT，直至24個月；低?；颊?個月后復(fù)查腹部CT及胃鏡，如胃鏡下創(chuàng)面愈合無異常，則每6個月復(fù)查腹部CT，最多持續(xù)5年；中高?；颊?個月后復(fù)查胃鏡及腹部CT，然后每3個月復(fù)查CT，持續(xù)3年，再每6個月1次，最多持續(xù)5年。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

內(nèi)鏡切除組術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間較腹腔鏡手術(shù)組短，住院費用較腹腔鏡手術(shù)組少，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 兩組患者腫瘤大小和危險度分級比較

根據(jù)“中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2017年版）[5]”危險度分級標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險程度分級進行比較，結(jié)果提示：兩組患者危險程度分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者腫瘤大小和危險程度分級比較Table 2 Comparison of tumor size and risk classification between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及遠期隨訪情況

內(nèi)鏡組隨訪時間為24～60個月，平均32個月，1例在術(shù)后14 個月局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤并繼續(xù)口服伊馬替尼，內(nèi)鏡組無轉(zhuǎn)移病例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為1.6%。腹腔鏡組隨訪時間為24～60 個月，平均35 個月，隨訪期間1 例患者在術(shù)后15 個月復(fù)發(fā)并再次手術(shù)切除，繼續(xù)口服伊馬替尼治療；另1例高危風(fēng)險患者在術(shù)后20個月復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，繼續(xù)口服伊馬替尼治療，患者目前仍帶瘤生存，腹腔鏡組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為2.4%，與內(nèi)鏡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.11，P=0.746）。

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備的更新及操作技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下切除較大直徑胃間質(zhì)瘤已廣泛應(yīng)用，也有文獻[6-8]報道不同內(nèi)鏡下切除術(shù)治療直徑超過4 或5 cm的胃間質(zhì)瘤，優(yōu)勢較腹腔鏡手術(shù)明顯，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，可完整地保留胃的解剖結(jié)構(gòu)，還能明顯減少住院費用。ZHOU 等[9]用ESE 治療20 例位于黏膜肌層及黏膜下層的胃腸道間質(zhì)瘤，手術(shù)治療中均未發(fā)現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。孫圣斌等[10]和車金標(biāo)等[11]采用內(nèi)鏡切除術(shù)治療位于上消化道的間質(zhì)瘤，全部成功在內(nèi)鏡下切除，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，內(nèi)鏡下切除方式以ESE最多，這與此次納入的胃間質(zhì)瘤病例多位于固有肌層并呈腔內(nèi)生長的方式有關(guān)，對于起源于固有肌層且與漿膜層緊密粘連的胃間質(zhì)瘤，操作者有時需果斷采用EFTR 對胃壁進行“主動穿孔”才能將瘤體完整切除，再用內(nèi)鏡縫合技術(shù)進行創(chuàng)面修補，但EFTR對術(shù)者的操作技術(shù)要求比較高，操作過程中應(yīng)保證EFTR 內(nèi)膜的完整性，避免瘤體被破壞。孫晶鑫[12]采用EFTR切除24例胃固有肌層腫瘤，完整切除率為100%，且沒有發(fā)生術(shù)后大出血、術(shù)后遲發(fā)性出血、腹腔感染等并發(fā)癥，術(shù)后對患者進行3～23個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例。EFTR的主要問題在于人工穿孔后容易形成腹腔積氣，會不同程度影響操作視野，造成手術(shù)難度增加。因此，手術(shù)過程中筆者使用注射器進行腹腔穿刺排氣，手術(shù)結(jié)束后確認腹腔沒有過多氣體時再予以拔除穿刺針。在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域有一個備受爭議的話題：內(nèi)鏡手術(shù)屬于有菌操作，由于EFTR需要形成腹腔穿孔，腹腔存在被胃液、手術(shù)器械污染的可能，有導(dǎo)致腹腔感染、腹膜炎的風(fēng)險。對此，本研究中患者術(shù)前嚴(yán)格禁食，術(shù)后留置胃腸減壓，并予以抗生素抗感染治療，在切開漿膜層之前，盡量吸盡胃液，避免胃液進入腹腔。本研究內(nèi)鏡切除組中有13例行EFTR，手術(shù)過程中均造成“主動穿孔”，經(jīng)內(nèi)鏡下縫合（主要為金屬夾、尼龍繩技術(shù)、OTSC）、術(shù)后禁食、給予質(zhì)子泵抑制劑和使用抗生素等措施，所有患者未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔和出血。黃家平等[13]也在臨床應(yīng)用中證實鈦夾聯(lián)合尼龍繩用于EFTR 術(shù)中“主動穿孔”是安全有效的，有利于患者快速康復(fù)。

本研究中，在短期治療效果方面，內(nèi)鏡切除組術(shù)后進食時間、術(shù)后排氣時間、住院時間和住院費用等均較腹腔鏡手術(shù)組有優(yōu)勢，兩組患者腫瘤危險度分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后提示有中危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者給予口服伊馬替尼輔助治療一年，有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者給予口服伊馬替尼輔助治療至少三年。筆者進行了長期的術(shù)后隨訪，隨訪時間24～60 個月，隨訪內(nèi)容包括胃鏡及CT 檢查。本研究中，內(nèi)鏡切除組平均隨訪32 個月，其中有1 例在術(shù)后14 個月局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的腫瘤后繼續(xù)口服伊馬替尼治療；腹腔鏡手術(shù)組平均隨訪時間35個月，1例患者在術(shù)后15 個月復(fù)發(fā)并再次手術(shù)切除，繼續(xù)口服伊馬替尼治療；另1 例高危風(fēng)險患者在術(shù)后20 個月復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，繼續(xù)口服伊馬替尼治療，目前仍帶瘤生存；本研究均未發(fā)現(xiàn)死亡病例，兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

本研究表明：內(nèi)鏡切除術(shù)治療直徑大于1 cm 且小于5 cm的非微小胃間質(zhì)瘤是一種安全可行的方法。相對于腹腔鏡手術(shù)，內(nèi)鏡切除手術(shù)的創(chuàng)傷較腹腔鏡小，在術(shù)后胃腸功能和生活質(zhì)量恢復(fù)等方面具有一定的優(yōu)勢，且通過長期隨訪觀察，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無差異（P>0.05）。

綜上所述，內(nèi)鏡切除術(shù)治療非微小胃間質(zhì)瘤具有較好的臨床推廣價值。目前，對于微小胃間質(zhì)瘤是否需要手術(shù)、巨大胃間質(zhì)瘤采取何種手術(shù)方式仍有爭議[14-15]，而對于一些高齡、合并有基礎(chǔ)疾病、本身考慮腫瘤惡性程度不高的患者采取何種治療方式，也應(yīng)與患者及家屬充分溝通，并進行相關(guān)、多學(xué)科的綜合分析，盡量采用合適的個體化治療方式。以期在今后多中心、大樣本的前瞻性研究中，對比不同微創(chuàng)切除技術(shù)的安全性及遠期療效，從而完善內(nèi)鏡及外科微創(chuàng)技術(shù)，使胃間質(zhì)瘤的治療方法向多學(xué)科聯(lián)合診治、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個體化發(fā)展。