希龍夫，薛榮泉，夏醫(yī)君，王烯冬，王石，武志雄，薩其日拉圖，阿思根，武慧軍，趙璞，馬強(qiáng)

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010017）

膽囊結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，總體發(fā)病率在4.21%～11%[1]，我國發(fā)病率約為10%[2]。目前，膽囊結(jié)石的首選治療方法為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），也被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但該手術(shù)伴隨多種并發(fā)癥，隨著對(duì)膽囊功能的深入研究，自20世紀(jì)80年代首次將微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用臨床以來，其已得到了越來越多的支持[4]。雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)可以在取出膽囊結(jié)石的同時(shí)保留膽囊功能，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)存在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和膽囊惡變的可能。目前，對(duì)保膽取石術(shù)后患者，除通過定期相關(guān)影像學(xué)檢查（腹部超聲檢查等）進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估外，尚無理想檢測(cè)指標(biāo)對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。瘦素具有諸多生物學(xué)作用，主要涉及能量平衡與代謝、機(jī)體體重控制等。既往研究[5]顯示，瘦素調(diào)控脂質(zhì)及脂蛋白代謝，可能參與膽囊膽固醇結(jié)石的形成。因此，本研究通過檢測(cè)雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)前后及藥物干預(yù)后血清瘦素和血脂的變化，以探討血清瘦素與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2020年12月43 例在本院住院并接受雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的患者的臨床資料，以體重指數(shù)（body mass index，BMI） =24 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)，分為超重組（BMI≥kg/m2，n=21）和正常體重組（BMI<24 kg/m2，n=22）。超重組中，男8 例，女13例，年齡21～55歲，平均38.30歲。正常體重組中，男7 例，女15 例，年齡20～52 歲，平均34.90歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及術(shù)后隨訪期間注意事項(xiàng)，術(shù)前進(jìn)行科室討論，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)診斷為膽囊結(jié)石者；術(shù)前彩超、CT 或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示膽囊結(jié)石1～3個(gè)，直徑小于1.5 cm，膽囊壁厚≤3 mm 者；術(shù)前血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查結(jié)果均無明顯異常者；入院時(shí)無急性胰腺炎、急性膽管炎臨床表現(xiàn)者；術(shù)后病理結(jié)果符合膽囊組織炎癥性改變者；無嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎和內(nèi)分泌等重大臟器疾病者；有明確而強(qiáng)烈的保膽手術(shù)意愿，且完全理解并接受術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等可能性者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)白膽汁及膿性膽汁者；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯充血、水腫、增厚，膽囊壁厚超過4 mm 者；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并非膽固醇性膽囊息肉者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)構(gòu)明顯變異者；術(shù)后病理結(jié)果為膽囊組織惡變者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前采血樣采集血樣前常規(guī)禁飲禁食。所有入組患者在入院后第2 天上午的7 點(diǎn)至9 點(diǎn)空腹平臥靜脈采血2管，每管3至4 mL，一管行生化項(xiàng)目檢測(cè)，另一管進(jìn)行低溫離心10 min，4 000 r/min，取上清液，存于-20℃低溫冰箱，以備檢測(cè)瘦素水平。

1.3.2 術(shù)后采血樣所有入組患者在術(shù)后第2 天上午的7 點(diǎn)至9 至空腹平臥靜脈采血2 管，每管3 至4 mL，一管行生化項(xiàng)目檢測(cè)，另一管進(jìn)行低溫離心10 min，4 000 r/min，取上清液，存于-20℃低溫冰箱，以備檢測(cè)瘦素水平。

1.3.3 術(shù)后藥物干預(yù)治療?；切苋パ跄懰崮z囊服用方案：待術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)開始給予?；切苋パ跄懰崮z囊500 mg/次，每天1 次，每個(gè)月連續(xù)服用5 d，然后停止口服25 d，為期6個(gè)月。

1.3.4 術(shù)后6 個(gè)月采血樣所有入組患者術(shù)后連續(xù)服用藥物6個(gè)月后門診復(fù)查，空腹平臥靜脈采血2管，每管3至4 mL，一管行生化項(xiàng)目檢測(cè)，另一管進(jìn)行低溫離心10 min，4 000 r/min，取上清液，存于-20℃低溫冰箱，以備檢測(cè)瘦素水平。

1.3.5 手術(shù)方法所有患者采用雙鏡聯(lián)合—腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。全身麻醉，臍下做一1.5 cm 切口建立A 孔，置入Trocar 及鏡頭，直視下于劍突下及右肋緣下2.0 cm 處建立B 孔和C 孔，置入Trocar及手術(shù)器械。探查膽囊大小、形態(tài)及游離滿意后，膽囊窩處放置紗布條，在膽囊底部少血管區(qū)切開膽囊壁，膽道鏡檢查膽囊腔并取盡膽囊內(nèi)結(jié)石，內(nèi)鏡下溫鹽水緩慢沖洗，仔細(xì)觀察膽囊管開口處有膽汁流入。可吸收線縫合膽囊底部，取出紗布，膽囊窩處放置細(xì)引流管一根，再次腔鏡檢查，確認(rèn)無出血及膽漏，關(guān)閉氣腹，縫合切口。腹腔引流管術(shù)后盡早拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第2 天及藥物治療6 個(gè)月后血清瘦素、血清三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前術(shù)后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血脂比較

術(shù)前，超重組TAG 和LDL 高于正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者TC 和HDL 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，超重組TAG 和LDL 水平高于正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TC和HDL水平與正常體重組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超重組術(shù)后HDL、TC、TAG 和LDL 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖1～3。

圖1 超重組與正常體重組術(shù)前血脂水平比較Fig.1 Comparison of blood lipids between overweight group and normal weight group before operation

圖2 超重組與正常體重組術(shù)后血脂水平比較Fig.2 Comparison of blood lipids between overweight group and normal weight group after operation

圖3 超重組患者術(shù)前術(shù)后血脂水平比較Fig.3 Comparison of preoperative and postoperative blood lipid levels in overweight group

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后瘦素水平比較

術(shù)前，超重組血清瘦素高于正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，超重組血清瘦素高于正常體重組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超重組術(shù)后血清瘦素水平明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖4。

圖4 兩組患者瘦素水平比較Fig.4 Comparison of leptin levels between the two groups

2.3 術(shù)后隨訪

兩組患者術(shù)后口服牛磺熊去氧膽酸膠囊6 個(gè)月，超重組血清瘦素高于正常體重組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后6 個(gè)月隨訪期間，超重組結(jié)石復(fù)發(fā)1例，正常體重組無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較Table 2 Comparison of follow-up results between the two groups

3 討論

在發(fā)達(dá)國家，膽囊結(jié)石已成為影響患者身體健康和生活質(zhì)量的常見病之一[6]。在我國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，接近發(fā)達(dá)國家水平[7]。

上世紀(jì)60年代，ADMIRAND和SMALL提出了著名的“Admirand-Small 三角”理論[8]。此后有諸多研究者提出不同的理論學(xué)說及觀點(diǎn)，但確切原因尚未明確。近年來，相關(guān)研究[9-10]顯示，血清瘦素與血脂代謝異常和膽囊結(jié)石形成有潛在關(guān)聯(lián)，可能參與膽固醇結(jié)石的形成。GRIGOR'EVA等[11]發(fā)現(xiàn)，瘦素與膽囊結(jié)石之間存在關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為瘦素可調(diào)節(jié)膽道結(jié)石相關(guān)基因的表達(dá)。LI等[12]對(duì)720例微創(chuàng)保膽取石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肥胖、脂代謝異常均與術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)聯(lián)。

本研究以BMI=24 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入組患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：術(shù)前，超重組TAG 和LDL 明顯高于正常體重組（P<0.05），超重組血清瘦素水平明顯高于正常體重組（P<0.05），與既往研究[13-15]結(jié)果接近。超重組手術(shù)前后血脂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與許煥建等[16]的研究結(jié)果相近。超重組患者術(shù)前血清瘦素水平高于正常體重組，而術(shù)后血清瘦素水平明顯較術(shù)前下降，且術(shù)后隨訪期間血清瘦素?zé)o明顯改變，與許煥建等[16]和張明等[17]的研究結(jié)果接近。

目前，膽囊結(jié)石的首先治療方法為L(zhǎng)C，但該術(shù)式通常會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能紊亂和免疫功能受損[18]。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病率為5%～40%，常表現(xiàn)為與膽囊切除前相似的腹部癥狀[19]，包括：慢性腹部不適、堿性反流性胃炎、消化不良、脂肪性腹瀉、結(jié)腸癌發(fā)生等[20]。隨著腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，拓寬了膽囊結(jié)石治療策略，使保膽取石術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的另一種策略。保膽取石術(shù)是以控制損傷為前提的微創(chuàng)技術(shù)，其中以雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)應(yīng)用較廣。保膽取石術(shù)的開展具有深遠(yuǎn)的意義，一方面應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)取出膽囊腔內(nèi)結(jié)石，在各方面因素可控的前提下滿足患者的保膽需求；另一方面，保留膽囊也就保留了膽囊的功能。

保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期膽囊惡變是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。LIEVENS 等[21]報(bào)道，100 例膽囊切開取石術(shù)患者術(shù)后4年的總復(fù)發(fā)率為31%，累積復(fù)發(fā)率為44%。TAN 等[22]報(bào)道，在26 個(gè)月的隨訪中，61 例保膽取石術(shù)患者術(shù)后總復(fù)發(fā)率為4.92%。GAO 等[23]研究顯示，517例微創(chuàng)保膽術(shù)患者的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，僅為1.2%。

為預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后口服牛磺熊去氧膽酸是一種安全可靠的方法。LI 等[24]研究顯示，微創(chuàng)保膽術(shù)后未口服熊去氧膽酸會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)率，建議保膽取石術(shù)患者口服熊去氧膽酸預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究中，兩組患者在術(shù)后均口服?；切苋パ跄懰崮z囊6 個(gè)月，隨訪期間超重組結(jié)石復(fù)發(fā)1 例，正常體重組無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，與侯元?jiǎng)P等[25]研究結(jié)果相近，亦有研究[12]認(rèn)為，結(jié)石復(fù)發(fā)與術(shù)前高瘦素水平、血脂異常、高BMI有關(guān)。提示：術(shù)后膽囊結(jié)石低復(fù)發(fā)率與低血清瘦素水平存在一定相關(guān)性，血清瘦素可能作為保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步的相關(guān)研究來證實(shí)。

本研究入組病例數(shù)相對(duì)較少，如增加樣本量，可使結(jié)果更加具有代表性。在保膽取石術(shù)患者術(shù)后口服?；切苋パ跄懰崮z囊預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究[26-28]中，隨訪時(shí)間從術(shù)后6 個(gè)月到術(shù)后3年不等，而本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，僅為6個(gè)月。因此，在今后隨訪工作中可延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間，以得到更加完善的術(shù)后隨訪記錄。

綜上所述，血清瘦素在雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后明顯降低，且術(shù)后口服牛磺熊去氧膽酸6個(gè)月亦無明顯升高，術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)病例少，血清瘦素可能作為保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義。