黃逸輝

廣州市紅十字會醫(yī)院 廣東廣州 510000

按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet，DIP)，是中國首創(chuàng)的醫(yī)保支付方式。DIP是通過對歷史數(shù)據(jù)的分析挖掘，形成“疾病診斷+治療方式”的病種組合，以各病種次均住院費(fèi)用的比價(jià)關(guān)系形成病種分值。在具體病種下以例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心和綜合病種，臨界值以上的病種稱作核心病種，臨界值之下的病種稱作為綜合病種。DIP在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中有10 000多個(gè)病種組合，各病種組合之間的區(qū)間變異相對較小，具有理解簡單、操作容易等特點(diǎn)。

廣州醫(yī)保于2018年1月1日起實(shí)施住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)，形成了“總額預(yù)算、病種賦值、月底結(jié)算、年度清算”的管理機(jī)制。醫(yī)保支付方式從以前的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以往的規(guī)模經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芾恚t(yī)院管理的模式也從粗放式轉(zhuǎn)向了精細(xì)化[1-2]。DIP付費(fèi)的主要目的是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。在DIP管理的實(shí)踐過程中，應(yīng)轉(zhuǎn)變管理模式，從以前的結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒瘫O(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過引入病種分值智能監(jiān)控系統(tǒng)，應(yīng)用管理學(xué)相關(guān)理論，如二八法則、波士頓矩陣、鯰魚效應(yīng)等，將歷史數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為具有指導(dǎo)性的可操作的管理意見或建議。本文從DIP下單個(gè)病種的管理出發(fā)，通過對常見心血管疾病費(fèi)用的分析，給管理者提出合理的意見或建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

按照臨床主要診斷編碼(ICD-10國標(biāo)版)，結(jié)合手術(shù)與操作編碼(ICD-9-CM-3廣東省版)的原則，選擇廣州市某三甲醫(yī)院2019—2020年享受廣州醫(yī)保待遇的動脈硬化性心臟病(ICD編碼為I25.1)，手術(shù)操作碼為88.5601的出院患者為研究對象；排除50%以下或2倍以上的費(fèi)用偏差病例[3]，最后共納入1 008例動脈硬化性心臟病患者。對出院患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

對于服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；對偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位間距描述，組間差異性比較采用Willconx檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用多重線性回歸方法分析住院費(fèi)用的影響因素，以Stepwise法篩選變量。采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入1 008例動脈硬化性心臟病患者，其中2019年429例(占42.6%)，2020年579例(占57.4%)；男性464例(占46.0%)例，女性543例(占53.9%)；平均年齡(66.4±10.1歲；平均住院時(shí)間8.0天。

2.2 住院費(fèi)用的構(gòu)成

動脈硬化性心臟病患者的平均住院費(fèi)用為12 659.1元，最小值為6 845.0元，最大值為18 985.0元，住院費(fèi)用構(gòu)成排名前四位分別為檢查檢驗(yàn)費(fèi)、勞務(wù)技術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)和藥費(fèi)，見表1。

表1 動脈硬化性心臟病患者住院費(fèi)用的構(gòu)成情況 (元)

2.3 住院費(fèi)用影響因素的單因素分析

2020年出院患者的平均住院費(fèi)用均比2019年低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。不同醫(yī)保類型患者的平均住院費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中城鎮(zhèn)職工在職患者的平均住院費(fèi)較城鎮(zhèn)職工退休和城鄉(xiāng)居民患者低。不同年齡組患者平均住院費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，患者的年齡越大、住院費(fèi)用越高。不同住院時(shí)間患者的平均住院費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，住院時(shí)間越長，住院費(fèi)越高。不同醫(yī)保類型患者的平均住院費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，其中城鎮(zhèn)職工在職患者的平均住院費(fèi)較城鎮(zhèn)職工退休和城鄉(xiāng)居民患者高。不同病例分型患者的住院費(fèi)用差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)。見表2。

表2 動脈硬化性心臟病患者住院費(fèi)用的單因素分析

2.4 住院費(fèi)用影響因素的多因素分析

將住院費(fèi)用作為因變量，年份、年齡、性別、住院時(shí)間、醫(yī)保付費(fèi)方式和病例分型作為自變量，采用Enter法篩選變量，進(jìn)行多重線性回歸分析?；貧w模型的結(jié)果顯示，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.493，P<0.001)，調(diào)整R2為0.357，說明該回歸方程擬合度較好。出院年份、住院時(shí)間和病例分型是住院費(fèi)用的影響因素(均P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)顯示，對住院費(fèi)用的影響由大到小的因素依次為住院時(shí)間、病例分型和出院年份，其中住院時(shí)間對住院費(fèi)用的影響為正向影響，住院費(fèi)用隨著年齡和住院時(shí)間的增加而增加；出院年份對住院費(fèi)用的影響為負(fù)向影響，2020年平均住院費(fèi)用比2019年低；B型、C型和D型患者的住院費(fèi)用均較A型患者的高。見表3。

表3 住院費(fèi)用多重線性回歸結(jié)果

3 討論

3.1 隨著年齡的增長，動脈硬化性心臟病患者的住院費(fèi)用顯著增加。

研究發(fā)現(xiàn)，在動脈硬化性心臟病年齡分組中，隨著年齡的增加，患者的住院費(fèi)用不斷增加，其中≥71歲以上組別的住院費(fèi)用最高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。①提示隨著年齡的增長，疾病嚴(yán)重程度隨之增加，導(dǎo)致隨年齡增大住院費(fèi)用增加的現(xiàn)象；②提示隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，人群對疾病意識的不斷改善，對“三早”疾病預(yù)防觀念的重視，老年人就醫(yī)的需求增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。

3.2 平均住院日與住院費(fèi)用存在正相關(guān)

住院時(shí)間是影響患者住院費(fèi)用的最主要因素，隨著患者平均住院時(shí)間的增加，住院費(fèi)用不斷增加。在住院費(fèi)用的單因素分析中(見表2)，住院時(shí)間大于7天的患者住院總費(fèi)用明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。①可能與實(shí)際病情有關(guān)，住院時(shí)間越長的患者， 提示疾病復(fù)雜程度大，住院費(fèi)用也就越高；②可能與臨床科室工作流程有關(guān)，日常管理不完善可能導(dǎo)致平均住院日變長，費(fèi)用增加。因此縮短患者的平均住院日對于控制住院費(fèi)用有顯著的效果，不僅有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。亦可考慮將患者術(shù)前檢查在門診解決，減少患者因檢查導(dǎo)致住院時(shí)間增加[5]。需要醫(yī)院加強(qiáng)管理，促進(jìn)各部門科室之間相互協(xié)調(diào)配合，為患者提供更快捷、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 不同參保類型的住院費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)保類型的動脈硬化性心臟病患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中城鎮(zhèn)職工在職患者的平均住院費(fèi)用較城鎮(zhèn)職工退休和城鄉(xiāng)居民患者高。筆者認(rèn)為原因主要有以下幾點(diǎn)：①醫(yī)保不同類型的支付比例在實(shí)施的過程中一定程度上刺激了醫(yī)療消費(fèi)[6]，城鎮(zhèn)職工在職的醫(yī)保患者因報(bào)銷比例高，疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對較小，導(dǎo)致患者在就醫(yī)過程中會主動選擇費(fèi)用較高、效果較好的醫(yī)療服務(wù)，因此城鎮(zhèn)職工患者的住院費(fèi)用總體較高。②城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例相對較低，間接反映患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇傾向，導(dǎo)致兩者住院費(fèi)用較城鎮(zhèn)職工在職患者費(fèi)用低[7]。③除受醫(yī)保政策的影響外，醫(yī)務(wù)人員受績效鼓勵(lì)等各方面的影響，也可能存在“誘導(dǎo)”醫(yī)療服務(wù)的行為[8]，需要進(jìn)一步調(diào)查驗(yàn)證該因素的影響是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。反觀三種不同類型的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用差距較小，說明近年來廣州醫(yī)保實(shí)施按病種分值付費(fèi)等政策后，對控費(fèi)產(chǎn)生了一定的效果。

3.4 按病種分值付費(fèi)的意義

按病種分值付費(fèi)從很大程度上平衡了“醫(yī)、保、患”等多方的利益關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性更有保障[9]。醫(yī)院通過利用專病的運(yùn)營數(shù)據(jù)，對DIP付費(fèi)下的住院費(fèi)用和平均住院日的控制效果進(jìn)行分析，對于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)化資源分配、保障經(jīng)濟(jì)效益和社會效益具有重要意義。

3.5 住院費(fèi)用構(gòu)成

本研究發(fā)現(xiàn)動脈硬化性心臟病患者住院費(fèi)用中檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比最高(45.8%)，其次是勞務(wù)技術(shù)費(fèi)(29.6%)、材料費(fèi)(15.3%)和藥費(fèi)(9.2%)，根據(jù)管理學(xué)的二八定律提示，檢查檢驗(yàn)費(fèi)、勞務(wù)技術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)為動脈硬化性心臟病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來源。勞務(wù)技術(shù)費(fèi)主要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。合理控制和降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)是降低住院費(fèi)用的重要因素。

3.6 按病種分值付費(fèi)對縮短平均住院日和控費(fèi)的影響

按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付政策下，每個(gè)病種的分值基本是固定的，獲取的醫(yī)保費(fèi)用也相對固定，如過度治療則需由醫(yī)院承擔(dān)虧損。按病種分值付費(fèi)可以激發(fā)醫(yī)院管理者主動降低醫(yī)療成本、提質(zhì)增效的內(nèi)驅(qū)動力[9]，合理配置醫(yī)療資源，努力規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理。既往研究結(jié)果顯示住院費(fèi)用隨著住院時(shí)間的增加而增加，住院時(shí)間是影響住院費(fèi)用的主要因素[10]。因此管理的重點(diǎn)在于縮短平均住院日和控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

在本研究中，按DIP付費(fèi)后動脈硬化性心臟病患者的平均住院時(shí)間由2019年的8.11天降低到2020年的7.92天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在按病種分值付費(fèi)的作用下，醫(yī)院管理者控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性得到極大的提高。在按病種分值核算下，醫(yī)院管理者加強(qiáng)對患者的入院治療的管控，提高治療效率，縮短患者住院日和降低醫(yī)療費(fèi)。因此建議醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，提高治療效率，縮短住院時(shí)間，①降低患者的住院費(fèi)用，②提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[11]。

3.7 DIP增加了醫(yī)院管理的內(nèi)生動力

按病種分值付費(fèi)下，醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管水平，建立起事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實(shí)糾正、事后妥善處理的運(yùn)行機(jī)制，積極推進(jìn)按病種分值付費(fèi)管理工作的落實(shí)。醫(yī)院醫(yī)保管理部門強(qiáng)化對臨床科室的培訓(xùn)，結(jié)合各?？频奶攸c(diǎn)，以問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)病種分值政策及要點(diǎn)的解讀、病例的分析，幫助科室明確學(xué)科的發(fā)展方向以及優(yōu)勢特色病種的收治。同時(shí)規(guī)范病歷檔案的書寫，重視病案首頁第一診斷的填寫，保證診斷名稱的正確。另一方面，加大信息化建設(shè)力度，打通信息閉環(huán)，不斷優(yōu)化病種分值系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床科室用好事中提醒界面，推動臨床科室用好分值政策，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。此外，積極開展臨床管理工作，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低耗材和藥品的消耗，在確保醫(yī)療治療的前提下，降低醫(yī)療成本。

3.8 降低平均住院日，可以有效控制成本

平均住院日是衡量醫(yī)院工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和管理的綜合指標(biāo)，也是醫(yī)院等級評審中的一個(gè)重要指標(biāo)。合理縮短平均住院日有助于提高醫(yī)院服務(wù)水平和工作效率，同時(shí)有效降低患者住院醫(yī)療費(fèi)用?？煽紤]將術(shù)前檢查納入門診醫(yī)保減少患者在醫(yī)院等待檢查的時(shí)間。鼓勵(lì)有能力的科室開展日間手術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入快速康復(fù)病房等措施，減少患者手術(shù)等候時(shí)間和無效住院日[12-13]，降低患者的平均住院日，同時(shí)也能減少不必要的費(fèi)用，大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率，使患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保三者受益。因此，降低不必要的住院時(shí)間，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)控制醫(yī)療成本，對提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性起到積極的推動作用。

3.9 臨床路徑管理是控費(fèi)的有力抓手

臨床路徑是一種規(guī)范的診療手段，它能使醫(yī)療服務(wù)的效果和效率達(dá)到最大化[14]。它針對某一病種，讓患者按照該模式接受相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施臨床路徑可有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低患者的醫(yī)療總費(fèi)用，從而達(dá)到合理控費(fèi)[15]。臨床路徑提前制定相應(yīng)的診療手段，醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑實(shí)施每一步的診療措施，實(shí)現(xiàn)同量同質(zhì)管理，減少其他無關(guān)費(fèi)用。同時(shí)制定明確的出院標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)即可安排出院，減少患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[16]。因此，臨床路徑管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位成本費(fèi)用控制的有力抓手。

3.10 參考DRG進(jìn)一步優(yōu)化DIP應(yīng)用

按病種分值付費(fèi)只考慮第一診斷和手術(shù)操作碼，醫(yī)保管理部門在對分值進(jìn)行設(shè)定時(shí)缺少相應(yīng)的合理性，相同病種組合的患者消耗的醫(yī)療往往不同，比如對于同一診斷和治療的患者其標(biāo)準(zhǔn)分值是一樣的，但在實(shí)際中，對于存在嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥的患者其消耗的醫(yī)療資源更高。因此對于存在嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥、病情復(fù)雜的疑難危重病例，可考慮向DRGs[17]靠攏，適時(shí)將患者的年齡、是否有合并癥/并發(fā)癥以及治理效果等因素納入病種分值分組要素；另外定期組織專家進(jìn)行病歷評審，并定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋評審結(jié)果，同時(shí)也作為病種分值調(diào)整的依據(jù)。另外分值表核心病種的使用率較低，病種分值表雖然覆蓋了12 000多個(gè)病種，但核心病種覆蓋率僅占21.57%，絕大部分病種未覆蓋[18]。因此要建立病種分值庫評估與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)新增部分缺失學(xué)科病種，考慮將出現(xiàn)頻率高的綜合病種納入核心病種，刪減核心病種中例數(shù)極少的病種。真實(shí)反映患者個(gè)體差異與臨床醫(yī)療資源消耗水平，確保核心病種組適用可行，合理設(shè)定病種分值和權(quán)重系數(shù)[18]。