范 麗 張永紅 王 楠 湯 鴻 蒙加強(qiáng) 程思雨

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏銀川 750001

寧夏某三甲醫(yī)院自2017年啟動(dòng)迎評(píng)工作以來(lái)，始終圍繞“以評(píng)促改、以評(píng)促建、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的十六字核心方針，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作，醫(yī)院成立了院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，將醫(yī)療核心制度落實(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床路徑與單病種管理等納入到運(yùn)用PDCA循環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量工作中，現(xiàn)就將運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑實(shí)施前后的影響效果報(bào)告如下。

1 PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的應(yīng)用

2017年底自寧夏地區(qū)推進(jìn)實(shí)施按病種收付費(fèi)工作后，該院于2018年全面推進(jìn)了信息化臨床路徑管理工作。由醫(yī)務(wù)處牽頭全面落實(shí)，按照PDCA管理工具四個(gè)階段八個(gè)步驟[1-2]分步執(zhí)行。

1.1 制定計(jì)劃“P階段”

成立了CQI小組，組織小組成員對(duì)醫(yī)院未開(kāi)展信息化臨床路徑問(wèn)題運(yùn)用魚(yú)骨頭進(jìn)行根因分析[3]。根據(jù)二八法則確定“未建立組織架構(gòu)、缺乏考核機(jī)制、路徑表單制作不規(guī)范、信息化臨床路徑系統(tǒng)使用不規(guī)范”為重點(diǎn)整改問(wèn)題。

1.2 實(shí)施階段“D階段”

針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)院首先構(gòu)建組織管理體系。由醫(yī)院層面出臺(tái)下發(fā)了臨床路徑管理實(shí)施機(jī)制的相關(guān)文件，并創(chuàng)立了醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑實(shí)施小組及臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。其次，實(shí)施病種的選擇和修訂。由病案室統(tǒng)計(jì)醫(yī)院歷年學(xué)科排名前5的病種作為執(zhí)行路徑的病種，由科室上報(bào)各學(xué)科前5個(gè)病種的診治路徑，醫(yī)務(wù)處收集后組織醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室對(duì)路徑表單優(yōu)化瘦身，規(guī)范診治路徑，嚴(yán)格控制合理用藥、合理檢查，明確住院時(shí)間限值，并將完善的臨床路徑表單植入醫(yī)生工作站，對(duì)開(kāi)展科室入徑、退出的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)[4-5]。最后，完善考核反饋機(jī)制。由醫(yī)務(wù)處牽頭管理，每月統(tǒng)計(jì)各科室的臨床路徑入徑情況并反饋到科室，同時(shí)上報(bào)至質(zhì)控辦開(kāi)展臨床路徑月度績(jī)效考核。各臨床科室設(shè)立一名專(zhuān)管員負(fù)責(zé)臨床路徑科內(nèi)實(shí)施意見(jiàn)和問(wèn)題反饋，銜接溝通管理委員會(huì)和實(shí)施小組之間的日常工作[6]。

1.3 實(shí)施的效果檢查與評(píng)價(jià)“C階段”

通過(guò)病案信息系統(tǒng)，采集實(shí)施PDCA循環(huán)方法實(shí)施前(2016年)與實(shí)施后(2019年)的臨床診療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)及臨床路徑相關(guān)指標(biāo)。采用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及描述。對(duì)反應(yīng)診療質(zhì)量和醫(yī)療效率的7個(gè)變量進(jìn)行描述性和相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)實(shí)施前后反應(yīng)臨床路徑入徑及完成情況的指標(biāo)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，并對(duì)實(shí)施前后住院次均費(fèi)用、藥品次均費(fèi)用、住院藥占比、平均住院日、術(shù)前住院時(shí)間，患者滿(mǎn)意度評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[7]。

1.4 總結(jié)鞏固階段“A階段”

對(duì)實(shí)施臨床路徑前后指標(biāo)進(jìn)行分析，總結(jié)實(shí)施前后對(duì)路徑入徑指標(biāo)、診療質(zhì)量、醫(yī)療效率指標(biāo)、患者滿(mǎn)意度進(jìn)行總結(jié)[8]。

2 應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

2.1 臨床路徑入徑質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)變化情況

實(shí)施后較實(shí)施前臨床路徑入徑率由實(shí)施前紙質(zhì)入組率的68.04%提升至信息化端口統(tǒng)計(jì)的85.47%，入組率指標(biāo)較應(yīng)用前紙質(zhì)統(tǒng)計(jì)更加真實(shí)客觀，完成率指標(biāo)由科室上報(bào)85.50%的提升至端口質(zhì)控的95.3%、吻合度較實(shí)施前提升15.38%，按信息化醫(yī)囑路徑質(zhì)控率明顯提升，且均已達(dá)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)入徑率及完成率的要求，見(jiàn)表1。

表1 臨床路徑入徑及完成情況前后比較 (%)

2.2 應(yīng)用PDCA管理臨床路徑后疾病診斷符合率變化情況

從診療質(zhì)量來(lái)看，實(shí)施后門(mén)診診斷與出院患者診斷符合比率、入院診斷與出院診斷符合率、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、3日確診率，各指標(biāo)均有改善和提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將臨床路徑入徑率與診療質(zhì)量各指標(biāo)做相關(guān)分析，其中門(mén)診診斷與出院患者診斷符合比率、入院診斷與出院診斷符合率相關(guān)系數(shù)為0.998，具有較強(qiáng)的相關(guān)性。因此，剔除門(mén)診診斷與出院患者診斷符合比率變量，除此以外，結(jié)果顯示，剩余四項(xiàng)診療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)入徑率影響均呈正向相關(guān)關(guān)系，且所有變量的相關(guān)關(guān)系均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2、表3。

表2 實(shí)施前后各指標(biāo)的變化情況 (%)

表3 各指標(biāo)與臨床路徑入徑率的相關(guān)分析

2.3 應(yīng)用PDCA管理臨床路徑后醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況

實(shí)施PDCA循環(huán)管理臨床路徑后各醫(yī)療效率指標(biāo)和患者滿(mǎn)意度評(píng)分情況見(jiàn)表4。除住院藥收比、術(shù)前住院時(shí)間實(shí)施前后P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它效率指標(biāo)和患者滿(mǎn)意度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施優(yōu)化路徑管理后規(guī)范了診療路徑方案，縮短了平均住院日及次均費(fèi)用，患者滿(mǎn)意度明顯提升。

表4 實(shí)施前后各觀察指標(biāo)的變化情況

3 討論

3.1 實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后對(duì)臨床路徑的影響

PDCA循環(huán)管理是一項(xiàng)“頭腦風(fēng)暴、全員參與、重在內(nèi)涵、持續(xù)改進(jìn)”的管理工具，醫(yī)院CQI小組按照PDCA的四個(gè)階段推進(jìn)臨床路徑工作。將臨床路徑入徑納入單項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)后，科室由被動(dòng)轉(zhuǎn)主動(dòng)推進(jìn)入徑病種，入徑率、完成率和入徑病種顯著提升。通過(guò)規(guī)范路徑標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用信息化管控臨床路徑后，醫(yī)囑吻合度明顯提升。實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后對(duì)臨床路徑各相關(guān)指標(biāo)均有促進(jìn)作用。

3.2 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑后與診療質(zhì)量的關(guān)系

各種診斷符合率與臨床路徑入徑率呈正相關(guān)，診斷符合率的提升有利于路徑的入徑，同時(shí)臨床路徑的高入徑率要求有較高的診斷符合率，兩者相互促進(jìn)、相互影響，PDCA循環(huán)管理反應(yīng)到具體的醫(yī)療工作中，就是要求臨床、醫(yī)技科室的診斷準(zhǔn)確、診療有效。在本研究結(jié)果中，科室術(shù)前術(shù)后及檢查前后診斷符合率的提升，使患者迅速進(jìn)入臨床路徑入徑表單計(jì)劃，按路徑規(guī)范完成治療，有利于患者規(guī)范化診療、提高診療流程。

3.3 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑對(duì)醫(yī)療效率的影響

與平均住院日及術(shù)前住院時(shí)間的關(guān)系,通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑，糾正科室在實(shí)施臨床路徑中的薄弱環(huán)節(jié)及存在的問(wèn)題，如通過(guò)對(duì)入徑路徑的培訓(xùn)、對(duì)入徑表單的規(guī)范、電腦系統(tǒng)的提示等，使服務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，整體提高了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及服務(wù)意識(shí)，療效提高，并發(fā)癥減少，降低了患者術(shù)前等待時(shí)間，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少了無(wú)價(jià)值的住院時(shí)間，降低了平均住院日，使得醫(yī)療資源得到了合理使用[9]。同時(shí)，通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，杜絕了亂檢查、亂開(kāi)藥的現(xiàn)象發(fā)生，科學(xué)的臨床路徑管理，可以保障醫(yī)療質(zhì)量，促使合理收費(fèi)的實(shí)現(xiàn)。

3.4 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑對(duì)患者滿(mǎn)意度的影響

完善的臨床路徑管理模式，不僅可以降低平均住院日、降低次均費(fèi)用，還可以促進(jìn)醫(yī)患溝通[10-11]，路徑表單詳細(xì)地列出了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者入徑后的治療工作計(jì)劃，要求患者按部就班嚴(yán)格執(zhí)行，如臨床路徑患者知情同意書(shū)的使用，使患者知道治療的大概時(shí)間、花費(fèi)、效果以及如何配合治療等，增加了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，滿(mǎn)足了患者的知情權(quán)，有利于患者的積極配合，保證了治療的順利開(kāi)展，增加了患者滿(mǎn)意度[12]。

4 結(jié)論

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理臨床路徑，通過(guò)查找問(wèn)題、對(duì)策實(shí)施、效果鞏固實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化管控，既能反映診療質(zhì)量、工作效率，提升患者滿(mǎn)意度，同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化診療流程，規(guī)范診療行為，提高了工作效率，促進(jìn)了醫(yī)患溝通，實(shí)現(xiàn)了合理收費(fèi)，提高了醫(yī)療質(zhì)量[4]。