程邦君，羅軼

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院 骨科，上海 201500）

鎖骨是上肢和軀干的唯一連接，由于其位置表淺、獨特的結(jié)構(gòu)和肌肉分布等原因，使其易發(fā)生骨折，尤其多見于鎖骨中外1/3 處，發(fā)生率約76%～81%［1］。由于鎖骨中段骨折的特殊性，使其保守效果較差，絕大多數(shù)保守患者出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合及骨不連等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，臨床出現(xiàn)多種治療方案，各種方案均有一定的優(yōu)缺點，但何種方案更適合Robinson IIA和IIB 型鎖骨中段骨折。本研究回顧性分析上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科收治的95 例鎖骨中外1/3 骨折患者，通過采用彈性髓內(nèi)釘固定治療（TEN 組）、解剖型鎖定加壓接骨板的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療（MIPPO 組）和解剖型鎖定加壓接骨板的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療（ORIF 組）來比較其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科于2014 年9 月至2019 年1 月收治的Robinson IIA 和IIB 型鎖骨中段骨折患者95 例的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同分為TEN 組、MIPPO 組和ORIF 組，三組患者在年齡、性別、受傷原因及Robinson 骨折分型方面等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參加研究的患者均簽署知情同意并自愿參加。

表1 三組手術(shù)前一般資料比較

納入標準：①年齡在15～65 歲；②影像學診段明確且符合Robinson IIA 和IIB 型鎖骨中段骨折［2］；③單純閉合性鎖骨中段骨折；④骨折時間小于1 周。排除標準：①年齡小于15 歲或大于65歲；②不符合Robinson IIA 和IIB 型鎖骨中段骨折；③合并其它部位的多發(fā)骨折或病例性骨折或開放性骨折；④骨折時間大于1 周或陳舊性骨折；⑤肩關(guān)節(jié)功能障礙、精神類疾病、不能配合研究者；⑥少于12 個月門診隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用神經(jīng)阻滯麻醉，沙灘椅位，肩胛骨后方予以沙袋墊高。

1.2.1 彈性髓內(nèi)釘固定 常規(guī)消毒、鋪巾，在患側(cè)距離胸鎖關(guān)節(jié)約1 cm 處做長約1 cm 皮膚傷口，后用開口器開口，據(jù)鎖骨髓腔大小選擇合適的上海浦衛(wèi)生產(chǎn)的2.5 mm 或3.0 mm 的彈性髓內(nèi)釘，利用持釘器推動彈性釘至距離肩鎖關(guān)節(jié)約1 cm 處，C 臂機透視骨折復(fù)位及彈性釘長度，滿意后，近端予以螺釘固定，去除尾部，縫合皮膚包扎傷口。由于鎖骨特殊的形狀，推進過程需輕柔，通過骨折斷端困難時，必要時可以小切口暴露骨折斷端，直視下予以輔助髓內(nèi)釘通過斷端。

1.2.2 微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定 常規(guī)消毒、鋪巾，在骨折斷端、骨折斷端的近端和遠端分別做長約2～3 cm皮膚傷口，依次分離切開各層組織，暴露骨折斷端及鎖骨上方骨皮質(zhì)，清理骨折斷端坎壓的軟組織及血塊并沖洗，復(fù)位骨折，采用MIPPO 技術(shù)經(jīng)皮在鎖骨上方由一端向另一端植入骨瓷公司生產(chǎn)的3.5 mm 解剖型鎖定加壓接骨板，然后再分別予鋼板近端和遠端各植入三枚螺釘固定，C 臂機透視顯示骨折復(fù)位滿意及螺釘長度滿意后，沖洗傷口，逐層縫合，傷口加壓包扎。

1.2.3 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定 常規(guī)消毒、鋪巾，以骨折斷端為中心做一長約10～15 cm 皮膚傷口，依次分離切開各層組織，暴露骨折斷端，清理骨折斷端坎壓的軟組織及血塊并沖洗，復(fù)位骨折，予鎖骨上方植入骨瓷公司生產(chǎn)的3.5 mm 解剖型鎖定加壓接骨板，然后再分別予鋼板近端和遠端各植入三枚螺釘固定，C 臂機透視顯示骨折復(fù)位滿意及螺釘長度滿意后，沖洗傷口，逐層縫合，傷口加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療及觀察指標

術(shù)后24 h 給予抗生素預(yù)防感染、同時予以消腫活血藥物對癥治療；彈性髓內(nèi)釘組給予頸腕吊帶制動三周；第三天開始鼓勵患者行患肢鐘擺樣鍛煉，術(shù)后一周開始肩關(guān)節(jié)被動鍛煉如外展等，術(shù)后二周開始主被動鍛煉并逐漸加重，1 個月后開始正常肩關(guān)節(jié)非負重鍛煉。

分別予術(shù)后1、2、3、6 和12 個月骨科門診隨訪復(fù)查并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。比較三組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、材料費用、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間，術(shù)后半年采用Constant評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)功能進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行分析統(tǒng)計。年齡、性別、受傷原因及Robinson 分型等計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；手術(shù)指標及肩關(guān)節(jié)功能等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗。將ɑ=0.05作為檢驗標準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

95 例患者均獲得12 個月的隨訪復(fù)查。所有患者骨折復(fù)位良好。三組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、材料費用、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間及肩關(guān)節(jié)功能評分比較結(jié)果，見表2。切口長度：傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組明顯長于微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內(nèi)釘固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)時間：微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘固定組短于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內(nèi)釘固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量：傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組多于微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內(nèi)釘固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。材料費用：傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組多于彈性髓內(nèi)釘固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。骨折愈合時間：微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘固定組短于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而彈性髓內(nèi)釘固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：彈性髓內(nèi)釘固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組各出現(xiàn)1 例，分別為彈性釘難取出和退釘；傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組出現(xiàn)2 例，分別為傷口感染和骨不連，經(jīng)給予換藥和植骨后愈合，三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評分系統(tǒng)從疼痛、活動度、肌力和日常生活對三組患者進行評分，三組評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)中及術(shù)后各項觀察指標比較結(jié)果

典型病例術(shù)前及術(shù)后影像資料見圖1～圖3。病例1：女性，45 歲，因車禍傷致右肩疼痛2 h 入院。術(shù)前X 線平片顯示右側(cè)鎖骨中段骨折（Robinson IIB2 型），見圖1A；行解剖型鎖定加壓接骨板的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后第2 天X線平片，顯示骨折復(fù)位，見圖1B；術(shù)后4 個月門診復(fù)查X 線平片，顯示骨折線模糊，見圖1C；術(shù)后15 個月取出鋼板的X 線片，顯示骨折已愈合，見圖1D。

圖1 典型病例1 術(shù)前及術(shù)后圖片

病例2：男性，15 歲，因車禍傷致右肩疼痛1 h 入院。術(shù)前X 線平片顯示右側(cè)鎖骨中段骨折（Robinson IIA1 型），見圖2A；行解剖型鎖定加壓接骨板的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療術(shù)后第2 天X 線平片，顯示骨折復(fù)位，見圖2B；術(shù)后3 個月門診復(fù)查X 線平片，顯示骨折線消失，見圖2C；術(shù)后10 個月取出鋼板的X 線片，顯示骨折已愈合，見圖2D。

病例3：女性，26 歲，因車禍傷致左肩疼痛10 h 入院。術(shù)前X 線平片顯示左側(cè)鎖骨中段骨折（Robinson IIA2 型），見圖3A；行彈性髓內(nèi)釘固定治療術(shù)后第2 天X 線平片，顯示骨折復(fù)位，見圖3B；術(shù)后3 個月門診復(fù)查X 線平片，顯示骨折線消失，見圖3C；術(shù)后10 個月取出彈性髓內(nèi)釘?shù)腦線片，顯示骨折已愈合，見圖3D。

圖3 典型病例3 術(shù)前及術(shù)后圖片

3 討論

對于鎖骨中段骨折的手術(shù)治療，目前臨床中常見的有鋼板固定、克氏針固定、外固定支架固定、螺絲釘固定等不同的手術(shù)方式，但由于骨折類型的不同、固定方式的不同，使其各有優(yōu)缺點。

三種內(nèi)固定方式比較：①傳統(tǒng)切開復(fù)位、解剖型鎖定加壓接骨板內(nèi)固定是日常臨床中治療鎖骨中段骨折的最常見術(shù)式。該術(shù)式可以同時對骨折斷端行加壓和固定，允許患者早日鍛煉。但由于其術(shù)中軟組織剝離范圍較廣、可能出現(xiàn)周圍血管神經(jīng)損傷等情況，使其骨折延遲愈合或骨不連時有發(fā)生；同時由于其傷口長、手術(shù)時間長、周圍血運破壞等原因，皮膚傷口感染發(fā)生率也較高［3-5］。②由于傳統(tǒng)切開的風險被越來越多的專家所認識，故近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮解剖型鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)引起了人們的注意。通過本研究，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，其具有自己的優(yōu)點：①手術(shù)切口小、周圍軟組織剝離少；②手術(shù)時間短，可能和傷口小、縫合少也有一部分關(guān)系；③術(shù)中出血量少；④骨折愈合時間較傳統(tǒng)切開手術(shù)短，可能由于周圍組織剝離少、手法復(fù)位減少骨折端血運有關(guān)［6-7］。但該術(shù)式對于術(shù)者的要求較高，鎖骨彈性髓內(nèi)釘由于缺乏可靠的鎖定方法，使其不如四肢髓內(nèi)釘那么成功地被臨床所應(yīng)用。但對于Robinson IIA、部分Robinson IIB 的患者其效果優(yōu)于傳統(tǒng)切開治療方式，甚至在材料價格方面還優(yōu)于MIPPO 技術(shù)。而且其也具有切口更小、手術(shù)時間短、出血量更少、價格低及愈合時間短等方面的優(yōu)勢，同時也符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，使其近年來也被臨床逐漸所認識，尤其對于骨折類型簡單、家庭經(jīng)濟條件差、年輕患者和愛美患者（尤其疤痕體制的女患者）。但是由于鎖骨沒有真正意義上的髓腔，故其抗旋轉(zhuǎn)力較弱，同時對于術(shù)者的技術(shù)也有一定的要求［8-11］。

綜上所述，三種手術(shù)方式對于Robinson II 型鎖骨中段骨折的治療均安全有效。然而通過本研究可以發(fā)現(xiàn)在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合等方面微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式優(yōu)于傳統(tǒng)切開固定術(shù)式，具有明顯可比性；彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)式在材料價格及傷口微創(chuàng)方面更優(yōu)于以上二種固定方式。在日常臨床中，對于鎖骨中段骨折的Robinson IIA 型、部分Robinson IIB 型患者建議優(yōu)先采用微創(chuàng)的經(jīng)皮內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)式。

本研究患者病例較少，同時缺乏多中心合作和大樣本數(shù)據(jù)作為支持，故微創(chuàng)的經(jīng)皮內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)式的優(yōu)越性尚需進一步的研究和探討。