康曉燕

（伊川縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 洛陽 471300）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）屬臨床常見病癥，指剖宮產(chǎn)患者術(shù)后瘢痕位置存在妊娠物種植，纖維瘢痕組織和子宮肌層包圍種植物周圍，若病情未獲得及時(shí)有效控制，可引發(fā)子宮破裂、腹腔妊娠等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致使休克，危及患者生命安全［1-3］。臨床針對(duì)CSP 患者多采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization,UAE）+負(fù)壓吸引清宮術(shù)或UAE+宮腔鏡胚物電切術(shù)治療，可有效阻斷子宮血流，控制出血，去除妊娠物，緩解病情，效果明顯［4］。但應(yīng)用哪種術(shù)式治療CSP 患者效果更優(yōu)是臨床研究熱點(diǎn)。本研究回顧性收集伊川縣人民醫(yī)院102 例CSP 患者，旨在從子宮創(chuàng)面恢復(fù)效果、術(shù)后恢復(fù)等層面比較分析UAE+負(fù)壓吸引清宮術(shù)與UAE+宮腔鏡胚物電切術(shù)應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年1 月至2021 年1 月伊川縣人民醫(yī)院102 例CSP 患者，按治療方案不同分成A 組（n=51）、B 組（n=51）。其中A 組年齡23～38 歲，平均（30.21±2.08）歲；孕囊直徑長度：8～58 mm，平均（33.24±9.76）mm；停經(jīng)時(shí)間：7～14 周，平均（10.48±1.21）周；體質(zhì)量指數(shù)：18.5～26.8 kg/m2，平均（22.67±1.51）kg/m2。B 組年齡22～37 歲，平均（29.53±2.15）歲；孕囊直徑長度：8～56 mm，平均（31.38±9.85）mm；停經(jīng)時(shí)間：7～14 周，平均（10.37±1.26）周；體質(zhì)量指數(shù)：18.9～27.1 kg/m2，平均（23.01±1.48）kg/m2。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：尿妊娠試驗(yàn)呈陽性；行超聲檢查為宮內(nèi)孕囊，且包塊和周圍血運(yùn)較豐富，同時(shí)著床于子宮瘢痕位置；均伴陰道出血癥狀；外生型；均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；臨床資料完整；子宮肌層變薄，分層明顯；術(shù)前血常規(guī)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；子宮肌瘤；泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)感染；不符合手術(shù)及麻醉指征；嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。宦殉布膊?；認(rèn)知不全；精神疾病史；凝血功能不全。

1.3 方法

1.3.1 B 組 接受UAE+負(fù)壓吸引清宮術(shù)治療，局麻，肌注哌替啶（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020022）50～100 mg，行右側(cè)股動(dòng)穿刺（采用Seldinger 法）至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，栓塞子宮動(dòng)脈及分支（采用明膠海綿），行造影檢查，待堵塞完成，行壓迫止血處理；密切關(guān)注患者肢體溫度、顏色等，并依照其具體情況予以補(bǔ)液、抗生素等常規(guī)處理；術(shù)后1～2 d，實(shí)施負(fù)壓吸引清宮術(shù)，擴(kuò)張宮頸內(nèi)口（采用擴(kuò)張器輔助進(jìn)行），壓力設(shè)置為400～600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引管吸引妊娠組織物，行常規(guī)止血處理。

1.3.2 A 組 接受UAE+宮腔鏡胚物電切術(shù)治療，UAE 方法同B 組；術(shù)后1～2 d 行宮腔鏡胚物電切術(shù)：宮頸管內(nèi)口前壁上方凹陷位置置入宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)選用濃度為5%的甘露醇（石家莊鵬海制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13024487），壓力為120 mmHg，流速為350～400 mL/min，宮腔鏡輔助下行妊娠物切除處理（采用電刀環(huán)實(shí)施），電切功率設(shè)置為60～70 W，電凝功率設(shè)置為40～50 W，待完全切除后行止血處理（電凝）。兩組術(shù)后常規(guī)予以對(duì)癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、住院時(shí)長。②兩組子宮創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)，包括殘余肌層厚度、瘢痕深度、瘢痕長度、瘢痕寬度、殘余肌層比例。③兩組術(shù)后1 d、7 d、14 d 血清β 人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降率，（術(shù)前β-hCG 水平-術(shù)后β-hCG 水平）/術(shù)前β-hCG 水平×100%=β-hCG 下降率。④血清β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

A 組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長較B 組短，術(shù)中失血量較B 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=51,±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=51,±s）

2.2 兩組子宮創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)比較

A 組殘余肌層比例、殘余肌層厚度較B 組高，瘢痕深度、瘢痕長度、瘢痕寬度較B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)比較（n=51,±s）

表2 兩組子宮創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)比較（n=51,±s）

2.3 兩組血清β-hCG 下降率比較

組內(nèi)比較，兩組隨術(shù)后恢復(fù)血清β-hCG 下降率呈逐漸升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d A 組血清β-hCG 下降率較B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清β-hCG 下降率比較（n=51,±s）

表3 兩組血清β-hCG 下降率比較（n=51,±s）

注：1）與同組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后7 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較

A 組血清β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較B 組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較（n=51,±s,d）

表4 兩組血清β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較（n=51,±s,d）

3 討論

CSP 屬剖宮產(chǎn)史婦女再次受孕時(shí)，受精卵著床在剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置的一種嚴(yán)重型異位妊娠，發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確指出，多認(rèn)為與子宮瘢痕愈合不良、內(nèi)膜損傷、肌層斷裂等因素致使肌層及內(nèi)膜出現(xiàn)裂隙關(guān)聯(lián)密切，患者臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則性出血，若病情未獲得及時(shí)有效干預(yù)，隨CSP 進(jìn)展，可致使機(jī)體子宮破裂，從而引發(fā)大出血，嚴(yán)重影響患者身心健康［5-7］。故一經(jīng)確診，需盡早治療。

現(xiàn)階段，臨床針對(duì)CSP 患者治療方式較多，如藥物保守治療、外科手術(shù)等，其中以手術(shù)治療為主，可直接消除病灶，控制出血，效果顯著［8］。UAE 是既往臨床治療CSP 常用術(shù)式，可通過栓塞血管，有效降低病灶血氧供應(yīng)，促使機(jī)化壞死。相關(guān)研究［9］指出，應(yīng)用UAE 治療CSP 患者術(shù)后48～72 h 可建立側(cè)支循環(huán)，病變組織血氧供應(yīng)逐漸恢復(fù)，在此階段實(shí)施負(fù)壓吸引清宮術(shù)有助于提高妊娠物清除率，保留患者生育功能，若擱置病灶，則易錯(cuò)失止血敏感期，增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在病灶吸收過程里，易誘發(fā)大出血等并發(fā)癥發(fā)生。亦有相關(guān)研究［10］指出，UAE+負(fù)壓吸引清宮術(shù)雖可有效清除妊娠物，但可視性相對(duì)較差，無法徹底修復(fù)瘢痕局部缺損，且易增加大出血、子宮穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與UAE+負(fù)壓吸引清宮術(shù)治療CSP患者比較，應(yīng)用UAE+宮腔鏡胚物電切術(shù)治療，術(shù)中全程使用宮腔鏡輔助，術(shù)者可于直視狀態(tài)下進(jìn)行操作，可清晰顯示孕囊具體情況，如大小、形態(tài)、位置等，術(shù)野清晰，更利于術(shù)者準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體子宮內(nèi)環(huán)境，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性，有效提高妊娠物清除效果，同時(shí)還可避免對(duì)機(jī)體及血管組織造成不必要損傷，加之電凝方式止血，對(duì)子宮內(nèi)膜副損傷產(chǎn)生影響相對(duì)較小，進(jìn)而有效減少術(shù)中失血量，維持宮內(nèi)血樣供給，為患者術(shù)后恢復(fù)提供優(yōu)良條件。本研究數(shù)據(jù)中顯示，A 組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長較B 組短，術(shù)中失血量較B 組少，血清β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較B 組短（P＜0.05），由此可見，應(yīng)用宮腔鏡胚物電切術(shù)+UAE 治療CSP 患者更能有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，縮短血清β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

王林林等［11］研究表明，子宮創(chuàng)面恢復(fù)效果不佳易致使患者經(jīng)期后點(diǎn)狀出血，對(duì)后期妊娠子宮破裂產(chǎn)生一定負(fù)面影響。邢少寧等［12］研究指出，機(jī)體存在大瘢痕憩室時(shí)子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。由此推測，機(jī)體子宮創(chuàng)面恢復(fù)效果對(duì)患者遠(yuǎn)期妊娠具有顯著影響。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d A 組血清β-hCG 下降率較B 組低，殘余肌層比例、殘余肌層厚度較B 組高，瘢痕深度、瘢痕長度、瘢痕寬度較B 組低（P＜0.05），由此說明，宮腔鏡胚物電切術(shù)+UAE 治療CSP 患者更利于機(jī)體子宮創(chuàng)面修復(fù)，減少血清β-hCG 下降率。筆者認(rèn)為，這可能與宮腔鏡胚物電切術(shù)+UAE治療CSP 患者術(shù)中失血量少，病灶清除徹底、對(duì)機(jī)體損傷較小有關(guān)。

綜上，宮腔鏡胚物電切術(shù)+UAE 治療CSP 患者可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，提高子宮創(chuàng)面恢復(fù)效果，縮短血清β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。