吳國華，李 悅，陳 鐸，周曉川，么寧寧

手術(shù)治療髖臼骨折合并骶骨骨折時(shí)，Stoppa入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。數(shù)字化技術(shù)輔助骨科手術(shù)通過術(shù)前建立三維立體模型，將骨折情況客觀、直觀地呈現(xiàn)在術(shù)者面前，已在臨床廣泛應(yīng)用[3-4]。我科從2018年開始將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于骨科手術(shù)中，本研究分析2018年1月～2020年1月我科采用數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)治療32例髖臼骨折合并骶骨骨折的患者資料，并與2016年1月～2017年12月采用常規(guī)Stoppa入路手術(shù)治療的32例患者資料進(jìn)行療效比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為髖臼骨折合并骶骨骨折；② 年齡≥18歲；③ 患者或家屬簽署知情同意書；④ 受傷至就診時(shí)間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 單純髖臼骨折或骶骨骨折；② 合并神經(jīng)損傷及陳舊髖臼骨折；③ 伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病以及傳染性疾??；④ 合并大出血休克；⑤ 合并精神疾病。

1.2 病例資料本研究共納入64例，根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組：① 觀察組：采用數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)，32例，男18例，女14例，年齡18～65(39.36±3.47)歲。身高156～182(172.36±3.14)cm，體重48～75(62.36±5.10)kg。受傷原因：交通事故14例，高處墜落12例，其他6例。髖臼骨折Letournel分型：雙柱骨折13例，前柱+后半橫行骨折9例，T形骨折6例，前柱骨折4例。② 對(duì)照組：采用常規(guī)Stoppa入路手術(shù)，32例，男17例，女15例，年齡19～66(40.14±3.21)歲。身高157～181(170.18±3.01)cm，體重46～76(63.25±5.17)kg。受傷原因：交通事故15例，高處墜落11例，其他6例。髖臼骨折Letournel分型：雙柱骨折14例，前柱+后半橫行骨折10例，T形骨折5例，前柱骨折3例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。

1.3 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備收集并整理患者的骨盆CT資料、二維 Dicom 標(biāo)準(zhǔn)圖像數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 17.0軟件中后，通過設(shè)定閾值、蒙照編輯、空洞填補(bǔ)等操作步驟重建骨折三維模型，并觀察骨折情況。經(jīng)過數(shù)據(jù)演算獲得骨折移位角度，在計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)運(yùn)算和網(wǎng)絡(luò)分辨功能的基礎(chǔ)上，對(duì)骨折進(jìn)行虛擬復(fù)位，以此設(shè)計(jì)模型和制訂手術(shù)方案。將骨折三維模型導(dǎo)入Mimics 17.0自帶的3-matic軟件中，設(shè)計(jì)出長(zhǎng)度適合、與骨面貼附良好的虛擬鋼板，隨后導(dǎo)入3D模型打印機(jī)打印出鋼板實(shí)體模型。取相同長(zhǎng)度的重建鋼板對(duì)照實(shí)體模型進(jìn)行折彎，用于術(shù)中固定。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。在肚臍下做長(zhǎng)8～11 cm縱向切口，在確認(rèn)閉孔動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈之間的吻合支后進(jìn)行結(jié)扎。腹白線切開后鈍性分離，延伸到恥骨聯(lián)合處。隨后翻開腹直肌，在分離腹股溝管過程中注意保護(hù)女性子宮圓韌帶和男性的精索。切開髂腰筋膜，打開腹膜外盆腔臟器，顯露髂腰肌、下腹壁肌、髂外血管及股血管神經(jīng)等組織。為滿足解剖觀察，可整理真骨盆緣，并累及恥骨支、恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、前骶髂關(guān)節(jié)、髖臼前柱、四邊體表面以及坐骨棘等。若髂骨翼顯露困難，在髂骨翼側(cè)方入路做弧形小切口，并沿髂骨翼有限切開。當(dāng)骨折區(qū)域完全暴露視野時(shí)，可通過復(fù)位鉗復(fù)位，觀察組取術(shù)前塑形的重建鋼板，對(duì)照組塑形骨盆重建鋼板，同時(shí)通過螺釘固定鋼板，并放置在恥骨上緣。骨折復(fù)位固定后放置引流管，縫合包扎。

1.5 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。密切觀察患者生命體征變化，同時(shí)注意預(yù)防感染等并發(fā)癥。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)前若無髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后即開始行踝泵鍛煉，術(shù)后第1天開始行屈膝、屈髖功能鍛煉，扶雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)；術(shù)前若合并髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后即開始行踝泵鍛煉，術(shù)后3～4周骨牽引，去除骨牽引后開始行屈膝、屈髖功能鍛煉。術(shù)后 3～6個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況，逐漸負(fù)重。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，骨折愈合時(shí)間。② 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況。③ 按照Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后骨折復(fù)位情況，其中骨折移位<1 mm為解剖復(fù)位，1～3 mm為功能復(fù)位，>3 mm為復(fù)位不良。④ 末次隨訪時(shí)采用Majeed評(píng)分評(píng)價(jià)患者骨盆功能恢復(fù)情況：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間7～14個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況骨折復(fù)位情況：觀察組解剖復(fù)位20例，功能復(fù)位10例，復(fù)位不良2例；對(duì)照組解剖復(fù)位9例，功能復(fù)位13例，復(fù)位不良10例；觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=6.564，P<0.01)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間觀察組短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后未發(fā)生骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定移位、畸形等并發(fā)癥，發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.12%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例，骨折位移2例，畸形2例，并發(fā)癥發(fā)生率18.75%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.01，P=0.045)。

2.3 兩組功能恢復(fù)情況比較末次隨訪時(shí)，采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)骨盆功能恢復(fù)情況：觀察組優(yōu)19例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率29/32(90.62%)；對(duì)照組優(yōu)10例，良12例，可6例，差4例，優(yōu)良率22/32(68.75%)；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.73，P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

目前對(duì)髖臼骨折合并骶骨骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以達(dá)到恢復(fù)解剖位置、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)等效果[5-6]。Stoppa入路手術(shù)是目前適用于骨盆恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合損傷以及髖臼骨折的一種較為成熟的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血量少以及對(duì)血管神經(jīng)損傷概率低等優(yōu)點(diǎn)[7]。術(shù)前詳細(xì)設(shè)計(jì)方案及獲得精確完整的骨折立體結(jié)構(gòu)信息、術(shù)中明確的骨折固定與復(fù)位方式是確保手術(shù)成功的重要因素[8]。但目前臨床醫(yī)師術(shù)前僅依靠患者病歷、影像學(xué)檢查等資料來確定手術(shù)方案，無法有效制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，數(shù)字化技術(shù)已逐漸深入到不同領(lǐng)域中。骨科手術(shù)中，術(shù)前通過數(shù)字化技術(shù)建立三維立體模型，將骨折情況客觀、直觀地呈現(xiàn)在術(shù)者面前，為手術(shù)方案、鋼板置入以及骨折位置等方面提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，并且術(shù)者可提前模擬手術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法的缺陷[9-11]。

表1 兩組手術(shù)情況比較

圖1 患者，男，37歲，右側(cè)髖臼骨折合并骶骨骨折，采用數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)治療 A.術(shù)前骨盆正位、閉孔位、髂骨位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨多處骨折，左側(cè)髖臼骨質(zhì)不連續(xù)，左側(cè)坐骨支骨質(zhì)斷裂、斷端移位，左側(cè)骶骨骨質(zhì)不連續(xù)；B.術(shù)后骨盆正位、髂骨位、閉孔位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨骨折斷端對(duì)位好，左側(cè)髖臼、骶骨骨質(zhì)不連續(xù)，左側(cè)坐骨支骨質(zhì)斷裂，斷端移位；C.術(shù)后6個(gè)月骨盆正位、出口位DR片，顯示雙側(cè)髖臼、髂骨折線消失，左側(cè)坐骨支骨折線模糊 圖2 患者，女，36歲，右側(cè)髖臼骨折合并骶骨骨折，伴髖關(guān)節(jié)半脫位，采用數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)治療 A.術(shù)前髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR片，顯示右側(cè)髖臼骨質(zhì)不連續(xù)，多處骨折線影；B.術(shù)后髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位及骨盆正位DR片，顯示骨盆對(duì)稱，右側(cè)髖臼骨折對(duì)位好，復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個(gè)月骨盆髂骨位、閉孔位DR片，顯示骨盆對(duì)稱，右側(cè)髖臼骨折對(duì)位好；D.術(shù)后2個(gè)月髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR片，顯示右側(cè)髖臼骨折對(duì)位好 圖3 患者，男，64歲，右側(cè)髖臼骨折合并骶骨骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位，采用數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)治療 A.術(shù)前骨盆DR片，顯示右髖臼、髂骨骨質(zhì)不連續(xù)，斷端移位，右側(cè)恥骨上、下支及坐骨支骨質(zhì)斷裂；B.術(shù)后骨盆正位、閉孔位、髂骨位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨骨折斷端對(duì)位好，復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位、骨盆正位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨骨折線消失

圖4 男，46歲，右側(cè)髖臼骨折合并骶骨骨折，采用常規(guī)Stoppa入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前骨盆正位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨、恥骨下支、骶骨骨質(zhì)不連續(xù)；B.術(shù)后骨盆正位、髂骨位、閉孔位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨斷端對(duì)位可，右側(cè)恥骨下支骨質(zhì)不連續(xù)，斷端少許錯(cuò)位，骶骨多數(shù)骨質(zhì)不連續(xù)，局部斷端錯(cuò)位；C.術(shù)后1個(gè)月骨盆出口位、入口位DR片，顯示右側(cè)髖臼、右側(cè)髂骨斷端對(duì)位可，右側(cè)恥骨下支骨質(zhì)不連續(xù)，斷端少許錯(cuò)位；D.術(shù)后3個(gè)月骨盆正位及髖關(guān)節(jié)正位、髂骨位、閉孔位DR片，顯示右側(cè)髖臼、髂骨、恥骨下支骨折線基本消失 圖5 患者，女，20歲，左側(cè)髖臼骨折合并骶骨骨折，采用常規(guī)Stoppa入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前骨盆正位DR片，顯示左側(cè)髖臼髂骨翼骨質(zhì)連續(xù)性中斷并移位，右側(cè)恥骨上支、左側(cè)恥骨下支以及坐骨支骨質(zhì)連續(xù)性中斷；B.術(shù)后骨盆正位、髂骨位DR片，顯示骨盆對(duì)稱，左側(cè)髖臼髂骨翼斷端對(duì)位可；C.術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR片，顯示左側(cè)髖臼髂骨翼斷端對(duì)位可，左側(cè)恥骨下支及坐骨支骨質(zhì)連續(xù)性中斷，可見線狀低密度影 圖6 患者，男，55歲，右側(cè)髖臼骨折合并骶骨骨折，采用常規(guī)Stoppa入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前骨盆正位DR片，顯示右側(cè)髖臼骨質(zhì)不連續(xù)、髂骨翼骨質(zhì)斷裂，左側(cè)恥骨骨質(zhì)不連續(xù)；B.術(shù)后骨盆正位、側(cè)位、出口位DR片，顯示右側(cè)髖臼骨質(zhì)線對(duì)位好，右側(cè)髂骨翼骨質(zhì)斷裂，左側(cè)恥骨和左側(cè)坐骨支骨質(zhì)不連續(xù)；C.術(shù)后1個(gè)月骨盆正位、出口位、入口位DR片，顯示右側(cè)髖臼骨質(zhì)線對(duì)位好，右側(cè)髂骨翼骨質(zhì)斷裂，左側(cè)恥骨與左側(cè)坐骨支骨骨質(zhì)不連續(xù)

本研究采用數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)治療髖臼骨折合并骶骨骨折，并與常規(guī)Stoppa入路手術(shù)作比較，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量觀察組均短(少)于對(duì)照組(P<0.001)，與李偉 等[12]研究結(jié)果一致。術(shù)后骨折復(fù)位情況、骨折愈合時(shí)間觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)能夠有效提高患者術(shù)后骨折復(fù)位與恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合，與孫永建 等[13]研究結(jié)果相似。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路能夠降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。這可能是由于Stoppa入路主要從骨盆前入路，能夠避免血管神經(jīng)損傷，同時(shí)能夠顯露整個(gè)骨盆環(huán)，提高骨折損傷范圍的可視效果；再加上術(shù)前應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)能夠提前建立實(shí)物模型，進(jìn)而直觀地呈現(xiàn)骨折損傷情況，并通過在模型上模擬手術(shù)，避免了術(shù)中固定、復(fù)位不準(zhǔn)確情況，節(jié)省了鋼板預(yù)彎時(shí)間，減少了損傷血管神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，數(shù)字化技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)治療髖臼骨折合并骶骨骨折可提高骨折復(fù)位質(zhì)量，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，安全性較高，效果良好。