謝 鋒,張明勇,向 熙,司群超

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折[1]，患者多為老年骨質(zhì)疏松患者[2]。以往臨床上多采用經(jīng)三角肌胸大肌入路暴露骨折端，但這種方法對(duì)機(jī)體損傷較大，易引起肱骨頭壞死[3]。而改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路可以減少軟組織損傷，保護(hù)骨折愈合需要的生物學(xué)環(huán)境[4]。另外，隨著微創(chuàng)接骨板固定術(shù)的應(yīng)用，對(duì)骨折周圍血供的保護(hù)極大減少了并發(fā)癥的發(fā)生[5]。2017年1月～2018年3月,我科采用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路和傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路內(nèi)固定治療70例老年肱骨近端骨折患者，本研究比較兩種入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；② 術(shù)前CT和X線檢查確診為肱骨近端骨折；③ 閉合骨折；④ 受傷至手術(shù)時(shí)間≤1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 不能耐受手術(shù)；② 合并肩關(guān)節(jié)脫位；③ 合并多發(fā)性骨折。本組70例，男34例，女36例，年齡60～83(66.35±12.01)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路)和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路)，各35例。① 觀察組：男19例，女16例，年齡62～68(65.24±8.47)歲；骨折Neer分型：二部分7例，三部分19例，四部分9例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6(4.01±1.52)d。② 對(duì)照組：男15例，女20例，年齡60～83(66.24±10.81)歲；骨折Neer分型：二部分6例，三部分18例，四部分11例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5(3.87±1.21)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位。① 對(duì)照組：將患肩墊高，自喙突起沿三角肌內(nèi)側(cè)緣做縱向切口，在胸大肌和三角肌間隙偏外側(cè)分離一束三角肌包裹頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，剩余三角肌牽向外側(cè)，充分暴露骨折端及關(guān)節(jié)囊。采用間接復(fù)位法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位情況，用克氏針臨時(shí)固定。依據(jù)骨折情況選擇合適接骨板，在骨折端用鎖定螺釘進(jìn)行固定。確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，徹底清洗止血，縫合切口。② 觀察組：在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下做橫向切口，充分暴露三角肌筋膜。沿三角肌方向分離肌纖維，往兩側(cè)牽引分開的三角肌，暴露大結(jié)節(jié)和骨折端。將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱作為復(fù)位標(biāo)志(Neer三部分和四部分骨折，將結(jié)節(jié)間溝作為復(fù)位標(biāo)志)，用牽引推壓等手法進(jìn)行初步復(fù)位，復(fù)位過程中注意保護(hù)腋神經(jīng)。復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)三角肌下插入接骨板，接骨板的高度應(yīng)低于大結(jié)節(jié)。用1枚皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨，用解剖鋼板協(xié)助復(fù)位，再用1枚松質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨頭。確認(rèn)復(fù)位滿意后，用鎖定螺釘固定，證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好后徹底清洗止血，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后三角巾固定患肢1個(gè)月。術(shù)后第2天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肘、腕和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2周起進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月開始力量訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)情況、并發(fā)癥情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度，采用ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和骨折愈合時(shí)間觀察組均少(短)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較觀察組發(fā)生感染1例，骨質(zhì)疏松2例，并發(fā)癥發(fā)生率8.6%；對(duì)照組發(fā)生感染1例，復(fù)位不良1例，骨質(zhì)疏松2例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，肩關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較見表2。術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組肩關(guān)節(jié)前屈比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肩關(guān)節(jié)外展、后伸以及前臂旋前和旋后觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

圖1 患者，男，65歲，左肱骨近端骨折(Neer三部分骨折)，采用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肱骨骨折；B.術(shù)前體表定位，采用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路；C.術(shù)中鋼板近端螺釘孔置入克氏釘進(jìn)行臨時(shí)固定；D.術(shù)中標(biāo)記遠(yuǎn)端切口，采用鋼板、螺釘穩(wěn)定固定；E.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨痂形成，骨折線較為模糊；F.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合；G.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，男，79歲，右肱骨近端粉碎性骨折(Neer三部分骨折)，采用傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肱骨骨折；B.術(shù)中經(jīng)三角肌胸大肌入路，采用間接復(fù)位法復(fù)位骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線清晰；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線仍可見；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線稍模糊

表2 兩組術(shù)后疼痛和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3 討論

老年肱骨近端骨折的治療方法目前仍未達(dá)成共識(shí)，傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路可以很好地暴露孟肱關(guān)節(jié)，但是對(duì)局部軟組織損傷較大，且需要廣泛剝離三角肌前緣，增加了肱骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)[6]。另外由于傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，老年患者難以進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，因此肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)延遲[7]。而肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路可以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少軟組織損傷，保護(hù)了骨折愈合需要的生物學(xué)環(huán)境，有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[8]。改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路的要點(diǎn)是通過間接復(fù)位技術(shù)獲得滿意復(fù)位，重點(diǎn)是恢復(fù)內(nèi)側(cè)肱骨矩支撐，防止骨折內(nèi)翻[9]。

改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)：① 通過將常規(guī)加壓接骨板和內(nèi)固定器結(jié)合，并將螺釘鎖扣于接骨板上使螺釘不易松動(dòng)。② 極大降低了手術(shù)對(duì)局部血供的影響，利于骨折愈合，減少肱骨頭壞死的發(fā)生，特別適用于骨質(zhì)疏松和肱骨近端Neer三及四部分骨折[10-11]。③ 把近端皮膚切口改為橫向，極大降低了手術(shù)野向遠(yuǎn)端延伸時(shí)造成的腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[3]提出，肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路時(shí)，從肩峰向下沿著三角肌肌纖維方向劈開三角肌，只要分離長(zhǎng)度<5 cm就不會(huì)損傷腋神經(jīng)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)較好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和骨折愈合時(shí)間觀察組均少(短)于對(duì)照組。術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組。

綜上所述，改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折較傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可更好地促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究的局限性：① 未嚴(yán)格執(zhí)行盲法，可能會(huì)影響研究結(jié)果；② 未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥需要進(jìn)一步觀察；③ 樣本量相對(duì)較小，因此并未進(jìn)行不同骨折Neer分型等的分層分析。