葉 培，董志興，王立暉，林 軍，高立華，臧學(xué)慧

嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎可引起髕股關(guān)節(jié)疼痛，主要表現(xiàn)為患者膝前痛、無法蹲坐、上下樓梯困難，嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量[1]。髕股關(guān)節(jié)炎有許多治療方法，每一種都有不同的適應(yīng)證，對于嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎 (改良IwanoⅢ期)，目前學(xué)術(shù)界還沒有公認(rèn)的治療方法。2017年7月～2020年3月，我們采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療37例嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男8例，女29例，年齡39～70(56.1±9.1)歲。病程3～22(7.3±4.8)年，體重指數(shù)22.3～31.9(27.4±2.5)kg/m2。左膝17例，右膝20例。髕股關(guān)節(jié)炎改良Iwano分期均為Ⅲ期?；颊呔憩F(xiàn)為上下樓梯、蹲起時(shí)頑固性疼痛，經(jīng)≥1個(gè)月非手術(shù)治療癥狀緩解均不理想。術(shù)前X線或CT檢查明確髕股關(guān)節(jié)退變，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄或消失。

1.2 治療方法椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位。關(guān)節(jié)鏡下通過屈伸膝關(guān)節(jié)探查髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑。膝前正中做約5 cm切口，分別切開皮膚、皮下脂肪，顯露髕骨前方深筋膜，鈍性分離直至髕骨外側(cè)緣，逐層切開髕骨外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，采用高文香教授[2-3]提出的冠狀位Z形切開-延長法松解外側(cè)髕骨支持帶及關(guān)節(jié)囊，可向內(nèi)翻開髕骨，探查髕股關(guān)節(jié)及股骨外髁軟骨的退變情況。用咬骨鉗咬除髕骨外側(cè)增生的骨贅，擺鋸去除約1/4髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，進(jìn)行髕骨周圍去神經(jīng)化，并去除髕骨周緣骨贅，咬骨鉗咬除股骨外側(cè)髁外緣骨贅。屈伸膝關(guān)節(jié)見髕骨無外移、外傾傾向，徹底沖洗創(chuàng)面后，采用“羅哌卡因+曲安奈德”雞尾酒局部封閉創(chuàng)面，將松解后的外側(cè)關(guān)節(jié)囊與外側(cè)支持帶縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后麻醉作用消失后即開始行股四頭肌肌力鍛煉，可下床全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 行髕骨軸位X線或膝關(guān)節(jié)CT檢查測量髕骨適合角(CA)、髕骨傾斜角(PTA) 和髕骨外移(PLS) 。② 采用疼痛VAS評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況。③ 采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、髕骨改良Kujala評分、Lysholm評分評估髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)整體功能改善情況。④ 采用生活質(zhì)量量表(SF-12)評分評估患者生活質(zhì)量改善情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間5～18個(gè)月。術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、血栓栓塞、髕骨脫位以及半脫位等并發(fā)癥。術(shù)后髕骨軸位X線或膝關(guān)節(jié)CT檢查顯示髕股關(guān)節(jié)炎為改良Iwano Ⅱ期，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù)。末次隨訪時(shí)，患者上下樓梯及蹲坐能力改善明顯。CA、PTA、PLS末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，提示髕股對合、髕骨穩(wěn)定性明顯改善；VAS評分末次隨訪時(shí)明顯低于術(shù)前(P<0.01)；ROM末次隨訪時(shí)明顯大于術(shù)前(P<0.01)；改良Kujala評分、Lysholm評分、SF-12評分末次隨訪時(shí)均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；見表1。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證：髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重磨損(改良Iwano Ⅲ期) ，髕骨屬于Wiberg Ⅲ型或Baumgartl Ⅳ型，且伸膝力線相對正常。術(shù)前需完善并評估下肢全長X線片，采用動(dòng)態(tài)CT掃描髖、膝、踝關(guān)節(jié)，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)屈曲0°、15°、30°髕骨軌跡，綜合評估有無下肢內(nèi)外翻畸形及骨性扭轉(zhuǎn)畸形。對于合并髕骨脫位者、脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車的間距>20 mm者，應(yīng)予以排除，因?yàn)榇祟惢颊邌渭凅x骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解不足以調(diào)整髕股對合關(guān)系，需要考慮脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)前移位、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、旋轉(zhuǎn)截骨矯形等術(shù)式，從整體上糾正下肢畸形以及髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，減少髕股退變、磨損，才能獲得滿意的臨床療效[4-5]。

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)與療效評價(jià)指標(biāo)比較

圖1 患者，女，56歲，左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片，顯示左下肢膝關(guān)節(jié)外翻2°；B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正位X線片，顯示髕骨向外側(cè)移位；C.術(shù)前左側(cè)髕骨軸位X線片，顯示髕股關(guān)節(jié)改良Iwano分期Ⅲ期，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙消失，骨贅形成，髕骨向外側(cè)傾斜并移位；D.術(shù)后第2天左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示髕骨位置良好；E.術(shù)后6周左側(cè)髕骨軸位X線片，顯示髕骨為WibergⅡ型，髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù)，髕骨外側(cè)傾斜和移位較術(shù)前改善，未見髕骨脫位 圖2 患者，女，48歲，左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片，顯示左下肢膝關(guān)節(jié)外翻3°；B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示無高低位髕骨，髕股關(guān)節(jié)間隙消失，髕骨骨贅形成；C.術(shù)前左側(cè)髕骨軸位X線片，顯示髕骨為Wiberg Ⅲ型，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙消失，骨贅形成，髕骨向外側(cè)傾斜移位；D.術(shù)后第2天左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，顯示髕骨位置良好；E.術(shù)后6周左側(cè)髕骨軸位X線片，顯示髕骨為Wiberg Ⅰ型，髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù)，未見髕骨脫位 圖3 患者，女，70歲，右側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片，顯示雙下肢力線良好；B.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示無高低位髕骨，髕股關(guān)節(jié)間隙消失，髕骨大量骨贅形成；C.術(shù)前右側(cè)髕骨軸位X線片，顯示髕骨為Wiberg Ⅲ型，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙消失，骨贅形成，髕骨向外側(cè)移位；D.術(shù)后第2天右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示髕骨位置良好；E.術(shù)后6周右側(cè)髕骨軸位X線片，顯示髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù)，未見髕骨脫位 圖4 患者，男，53歲，左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期)，采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片，顯示雙下肢力線良好；B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示無高低位髕骨，髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，髕骨骨贅形成；C.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)CT，顯示髕股關(guān)節(jié)間隙消失，髕骨向外側(cè)移位并傾斜，骨贅形成；D.術(shù)后第2天左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，顯示髕骨位置良好，髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期，未見髕骨內(nèi)外側(cè)脫位

3.2 手術(shù)優(yōu)勢髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)是一種簡單、微創(chuàng)、容易推廣的手術(shù)方式。Sanchis-Alfonso et al[6]研究發(fā)現(xiàn)，89%的孤立性髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生在髕骨外側(cè)，適合采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)。特別在年輕患者中，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)可以獲得良好和可靠的臨床療效，同時(shí)還能將行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)往后推遲至少5年。劉效仿 等[7]采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度明顯緩解，而且最大限度地保留了髕骨功能。Wang et al[8]對髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的5年隨訪結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，同時(shí)還指出該手術(shù)可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代手術(shù)或前期手術(shù)。本研究中，末次隨訪時(shí)患者癥狀明顯改善，臨床影像學(xué)評估以及髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評分均滿意，分析其原因：① 矯正和改善了髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，可預(yù)防髕骨進(jìn)一步向外移位和傾斜，減輕了外側(cè)撞擊、外側(cè)緊張引起的疼痛；② 調(diào)整了髕骨的應(yīng)力分布，有效恢復(fù)了髕股對合、改善外側(cè)髕股間隙；③ 髕骨周圍去神經(jīng)化利于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。

3.3 手術(shù)體會(huì)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)包括3個(gè)步驟：① 髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面部分切除成形術(shù)；② 外側(cè)關(guān)節(jié)囊Z形延長松解術(shù)；③ 髕骨周緣去神經(jīng)化處理。目前髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切除的范圍尚未達(dá)成共識。López-Franco et al[9]將髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的27%切除，10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以有效實(shí)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的減壓。本研究中，外側(cè)關(guān)節(jié)面成形范圍限制在1/4髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面以內(nèi)(不包括骨贅)，以確保髕骨的功能完整性，不會(huì)影響伸膝裝置以及發(fā)生術(shù)后伸膝無力，使患者術(shù)后恢復(fù)較快，不影響日后行其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)。