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        髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎

        2022-01-08 09:12:54董志興王立暉高立華臧學(xué)慧
        臨床骨科雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:髕股股關(guān)節(jié)松解術(shù)

        葉 培,董志興,王立暉,林 軍,高立華,臧學(xué)慧

        嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎可引起髕股關(guān)節(jié)疼痛,主要表現(xiàn)為患者膝前痛、無法蹲坐、上下樓梯困難,嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量[1]。髕股關(guān)節(jié)炎有許多治療方法,每一種都有不同的適應(yīng)證,對于嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎 (改良IwanoⅢ期),目前學(xué)術(shù)界還沒有公認(rèn)的治療方法。2017年7月~2020年3月,我們采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療37例嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎患者,療效滿意,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組37例,男8例,女29例,年齡39~70(56.1±9.1)歲。病程3~22(7.3±4.8)年,體重指數(shù)22.3~31.9(27.4±2.5)kg/m2。左膝17例,右膝20例。髕股關(guān)節(jié)炎改良Iwano分期均為Ⅲ期?;颊呔憩F(xiàn)為上下樓梯、蹲起時(shí)頑固性疼痛,經(jīng)≥1個(gè)月非手術(shù)治療癥狀緩解均不理想。術(shù)前X線或CT檢查明確髕股關(guān)節(jié)退變,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄或消失。

        1.2 治療方法椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)?;颊哐雠P位。關(guān)節(jié)鏡下通過屈伸膝關(guān)節(jié)探查髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑。膝前正中做約5 cm切口,分別切開皮膚、皮下脂肪,顯露髕骨前方深筋膜,鈍性分離直至髕骨外側(cè)緣,逐層切開髕骨外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊,采用高文香教授[2-3]提出的冠狀位Z形切開-延長法松解外側(cè)髕骨支持帶及關(guān)節(jié)囊,可向內(nèi)翻開髕骨,探查髕股關(guān)節(jié)及股骨外髁軟骨的退變情況。用咬骨鉗咬除髕骨外側(cè)增生的骨贅,擺鋸去除約1/4髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面,進(jìn)行髕骨周圍去神經(jīng)化,并去除髕骨周緣骨贅,咬骨鉗咬除股骨外側(cè)髁外緣骨贅。屈伸膝關(guān)節(jié)見髕骨無外移、外傾傾向,徹底沖洗創(chuàng)面后,采用“羅哌卡因+曲安奈德”雞尾酒局部封閉創(chuàng)面,將松解后的外側(cè)關(guān)節(jié)囊與外側(cè)支持帶縫合,關(guān)閉切口。術(shù)后麻醉作用消失后即開始行股四頭肌肌力鍛煉,可下床全負(fù)重行走。

        1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 行髕骨軸位X線或膝關(guān)節(jié)CT檢查測量髕骨適合角(CA)、髕骨傾斜角(PTA) 和髕骨外移(PLS) 。② 采用疼痛VAS評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況。③ 采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、髕骨改良Kujala評分、Lysholm評分評估髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)整體功能改善情況。④ 采用生活質(zhì)量量表(SF-12)評分評估患者生活質(zhì)量改善情況。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間5~18個(gè)月。術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、血栓栓塞、髕骨脫位以及半脫位等并發(fā)癥。術(shù)后髕骨軸位X線或膝關(guān)節(jié)CT檢查顯示髕股關(guān)節(jié)炎為改良Iwano Ⅱ期,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù)。末次隨訪時(shí),患者上下樓梯及蹲坐能力改善明顯。CA、PTA、PLS末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯減小(P<0.05),提示髕股對合、髕骨穩(wěn)定性明顯改善;VAS評分末次隨訪時(shí)明顯低于術(shù)前(P<0.01);ROM末次隨訪時(shí)明顯大于術(shù)前(P<0.01);改良Kujala評分、Lysholm評分、SF-12評分末次隨訪時(shí)均明顯高于術(shù)前(P<0.05);見表1。

        典型病例見圖1~4。

        3 討論

        3.1 手術(shù)適應(yīng)證髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證:髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重磨損(改良Iwano Ⅲ期) ,髕骨屬于Wiberg Ⅲ型或Baumgartl Ⅳ型,且伸膝力線相對正常。術(shù)前需完善并評估下肢全長X線片,采用動(dòng)態(tài)CT掃描髖、膝、踝關(guān)節(jié),同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)屈曲0°、15°、30°髕骨軌跡,綜合評估有無下肢內(nèi)外翻畸形及骨性扭轉(zhuǎn)畸形。對于合并髕骨脫位者、脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車的間距>20 mm者,應(yīng)予以排除,因?yàn)榇祟惢颊邌渭凅x骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解不足以調(diào)整髕股對合關(guān)系,需要考慮脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)前移位、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、旋轉(zhuǎn)截骨矯形等術(shù)式,從整體上糾正下肢畸形以及髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系,減少髕股退變、磨損,才能獲得滿意的臨床療效[4-5]。

        表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)與療效評價(jià)指標(biāo)比較

        圖1 患者,女,56歲,左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期),采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片,顯示左下肢膝關(guān)節(jié)外翻2°;B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正位X線片,顯示髕骨向外側(cè)移位;C.術(shù)前左側(cè)髕骨軸位X線片,顯示髕股關(guān)節(jié)改良Iwano分期Ⅲ期,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙消失,骨贅形成,髕骨向外側(cè)傾斜并移位;D.術(shù)后第2天左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,顯示髕骨位置良好;E.術(shù)后6周左側(cè)髕骨軸位X線片,顯示髕骨為WibergⅡ型,髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù),髕骨外側(cè)傾斜和移位較術(shù)前改善,未見髕骨脫位 圖2 患者,女,48歲,左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期),采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片,顯示左下肢膝關(guān)節(jié)外翻3°;B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,顯示無高低位髕骨,髕股關(guān)節(jié)間隙消失,髕骨骨贅形成;C.術(shù)前左側(cè)髕骨軸位X線片,顯示髕骨為Wiberg Ⅲ型,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙消失,骨贅形成,髕骨向外側(cè)傾斜移位;D.術(shù)后第2天左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示髕骨位置良好;E.術(shù)后6周左側(cè)髕骨軸位X線片,顯示髕骨為Wiberg Ⅰ型,髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù),未見髕骨脫位 圖3 患者,女,70歲,右側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期),采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片,顯示雙下肢力線良好;B.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,顯示無高低位髕骨,髕股關(guān)節(jié)間隙消失,髕骨大量骨贅形成;C.術(shù)前右側(cè)髕骨軸位X線片,顯示髕骨為Wiberg Ⅲ型,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙消失,骨贅形成,髕骨向外側(cè)移位;D.術(shù)后第2天右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,顯示髕骨位置良好;E.術(shù)后6周右側(cè)髕骨軸位X線片,顯示髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙恢復(fù),未見髕骨脫位 圖4 患者,男,53歲,左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎(改良IwanoⅢ期),采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療 A.術(shù)前下肢負(fù)重位全長X線片,顯示雙下肢力線良好;B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,顯示無高低位髕骨,髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄,髕骨骨贅形成;C.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)CT,顯示髕股關(guān)節(jié)間隙消失,髕骨向外側(cè)移位并傾斜,骨贅形成;D.術(shù)后第2天左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示髕骨位置良好,髕股關(guān)節(jié)改良Iwano Ⅱ期,未見髕骨內(nèi)外側(cè)脫位

        3.2 手術(shù)優(yōu)勢髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)是一種簡單、微創(chuàng)、容易推廣的手術(shù)方式。Sanchis-Alfonso et al[6]研究發(fā)現(xiàn),89%的孤立性髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生在髕骨外側(cè),適合采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)。特別在年輕患者中,髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)可以獲得良好和可靠的臨床療效,同時(shí)還能將行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)往后推遲至少5年。劉效仿 等[7]采用髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎,術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度明顯緩解,而且最大限度地保留了髕骨功能。Wang et al[8]對髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的5年隨訪結(jié)果顯示,膝關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解,膝關(guān)節(jié)功能明顯改善,同時(shí)還指出該手術(shù)可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代手術(shù)或前期手術(shù)。本研究中,末次隨訪時(shí)患者癥狀明顯改善,臨床影像學(xué)評估以及髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評分均滿意,分析其原因:① 矯正和改善了髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡,可預(yù)防髕骨進(jìn)一步向外移位和傾斜,減輕了外側(cè)撞擊、外側(cè)緊張引起的疼痛;② 調(diào)整了髕骨的應(yīng)力分布,有效恢復(fù)了髕股對合、改善外側(cè)髕股間隙;③ 髕骨周圍去神經(jīng)化利于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。

        3.3 手術(shù)體會(huì)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)包括3個(gè)步驟:① 髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面部分切除成形術(shù);② 外側(cè)關(guān)節(jié)囊Z形延長松解術(shù);③ 髕骨周緣去神經(jīng)化處理。目前髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切除的范圍尚未達(dá)成共識。López-Franco et al[9]將髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的27%切除,10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以有效實(shí)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的減壓。本研究中,外側(cè)關(guān)節(jié)面成形范圍限制在1/4髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面以內(nèi)(不包括骨贅),以確保髕骨的功能完整性,不會(huì)影響伸膝裝置以及發(fā)生術(shù)后伸膝無力,使患者術(shù)后恢復(fù)較快,不影響日后行其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

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