吳宏，范若皓，梅凌云，蔣璐，吳學(xué)文

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉科重大疾病研究湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 湖南 長沙 410008)

教學(xué)查房主要是以查房形式開展教學(xué)，主要目的是為了培養(yǎng)住培醫(yī)師理論與實(shí)踐結(jié)合的能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力。實(shí)際工作中往往教學(xué)方法較為機(jī)械和重復(fù)，缺乏創(chuàng)新性，不能充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性?！抖Y記·學(xué)記》中曾指出：是故“學(xué)”然后知不足，“教”然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自強(qiáng)也。因此，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科亞專科耳科對(duì)教學(xué)查房進(jìn)行大膽的探索，設(shè)計(jì)了“逐級(jí)評(píng)價(jià)”的教學(xué)查房方案，將教學(xué)查房的主體交給住培醫(yī)生，讓各年級(jí)的住培醫(yī)生同時(shí)充當(dāng)“教師+學(xué)生”的角色，充分發(fā)揮住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。這種創(chuàng)新的教學(xué)查房方式讓住培醫(yī)生耳目一新，融入度高，利于達(dá)到分層遞進(jìn)培養(yǎng)住培醫(yī)生的目的，同時(shí)激發(fā)住培醫(yī)生的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)性，完成多維度反思及進(jìn)步。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉科專業(yè)基地一、二、三年級(jí)住培醫(yī)生分別為8、13、8人，其中包括專業(yè)碩士研究生、社招住培醫(yī)生、單位委培醫(yī)生、本院住院醫(yī)生等。本研究主要面對(duì)的是2021年1—3月、4—6月輪轉(zhuǎn)分別至耳亞?？频母髂昙?jí)住培醫(yī)生，共17人，第一批每個(gè)年級(jí)均為3人，第二批住培醫(yī)生中一、二、三年級(jí)分別為3、3、2人。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo) 根據(jù)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉科住培教學(xué)大綱中要求掌握的病種，結(jié)合病房病患實(shí)際情況，每次選取一種疾病作為教學(xué)查房的依托，選取該病種的合適教學(xué)病例，以勝任力為導(dǎo)向分階梯設(shè)置3個(gè)年級(jí)的住培目標(biāo)，即規(guī)培一年級(jí)學(xué)員著重培養(yǎng)病患照護(hù)、病史采集及體格檢查，規(guī)培二年級(jí)學(xué)員重點(diǎn)培養(yǎng)臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力，規(guī)培三年級(jí)學(xué)員重點(diǎn)培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力。

1.2.2 教學(xué)方法及教學(xué)查房頻次 基于“逐級(jí)評(píng)價(jià)”教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)查房，教學(xué)查房每兩周進(jìn)行1次，兩批住培醫(yī)生3個(gè)月分別進(jìn)行6次教學(xué)查房。

1.2.3 教學(xué)查房前預(yù)熱 查房前1周，由教學(xué)老師完成以下幾個(gè)方面的工作：①對(duì)查房疾病相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行查房前測(cè)試，了解各年級(jí)住培醫(yī)生對(duì)此疾病的掌握情況；②與即將參與教學(xué)查房的住培醫(yī)生交代查房的模式及任務(wù)(圖1)，以便教學(xué)查房的順利開展；③由教學(xué)老師通過微信群發(fā)布查房疾病相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，包括疾病治療指南、多媒體等；④要求住培醫(yī)生自行查找文獻(xiàn)，了解查房疾病的臨床特點(diǎn)、進(jìn)展前沿等。

1.2.4 設(shè)置教學(xué)角色和任務(wù) 由于住培醫(yī)生招生來源不同，住培醫(yī)生的臨床基礎(chǔ)參差不齊，且3個(gè)不同年級(jí)的住培醫(yī)生教學(xué)目的和需求不同，因此，在同一次教學(xué)查房中需考慮到每個(gè)年級(jí)及不同層次住培醫(yī)生的能力培養(yǎng)。結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)置了“逐級(jí)評(píng)價(jià)”的環(huán)節(jié)，使每個(gè)年級(jí)的住培醫(yī)生均有當(dāng)“老師”和“學(xué)生”的機(jī)會(huì)，明確不同階段的教學(xué)目標(biāo)，并在不斷評(píng)價(jià)他人和反思自我的“復(fù)盤”環(huán)節(jié)中進(jìn)步(圖1)，并以此目標(biāo)作為將來臨床工作中不斷強(qiáng)化的重點(diǎn)。需要指出的是，為培養(yǎng)每個(gè)住培醫(yī)生，要求各年級(jí)小組每次更換發(fā)言代表。每次教學(xué)查房安排1名主查房教師，由3年及以上的主治醫(yī)生擔(dān)任，在此過程中為引導(dǎo)和配合的角色，弱化教師在查房中的主導(dǎo)感。在查房的最后，教師對(duì)整體查房中存在的問題進(jìn)行集中討論，提出適宜的改進(jìn)意見；對(duì)教學(xué)查房中的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，分析整個(gè)操作流程中存在的問題，并給出與疾病相關(guān)的思考題。

圖1 3個(gè)年級(jí)住培醫(yī)生在教學(xué)查房中的任務(wù)

1.2.5 篩選臨床病例 根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱，耳科病房要求掌握的病種主要包括突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、Hunt綜合征、外傷性周圍性面癱、聾啞癥、化膿性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳膽脂瘤、血管搏動(dòng)性耳鳴、耳前瘺管、耳廓/外耳道良性腫物、外耳道癌、腦脊液耳漏等。對(duì)于同一批輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)生，每次教學(xué)查房將選取不同的疾病。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范教學(xué)查房[1]，力求選取典型病例，首選一年級(jí)住培醫(yī)生主管的在院患者，所選病例應(yīng)病史清晰、癥狀和體征明確、輔助檢查相對(duì)完整。病情相對(duì)典型，在診斷、鑒別診斷、檢查和治療等方面存在進(jìn)一步分析的價(jià)值，且事先征得患者和家屬的同意，配合教學(xué)查房的開展。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

教學(xué)評(píng)價(jià)分為兩個(gè)部分：第一，每次教學(xué)查房前后均會(huì)對(duì)查房疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，考核對(duì)象為全部參與查房的住培醫(yī)生，形式為理論考核，試卷為百分制，包含10道選擇題、5道簡答題和1道案例分析題；第二，為期3個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后，所有輪轉(zhuǎn)住培醫(yī)生進(jìn)行出科實(shí)踐考核，針對(duì)教學(xué)查房中的強(qiáng)化能力訓(xùn)練，設(shè)置考核內(nèi)容如下：住培一年級(jí)考核內(nèi)容為病史采集、體查(?？企w查+音叉試驗(yàn))，二年級(jí)考核內(nèi)容為醫(yī)患溝通(選取真實(shí)的病例進(jìn)行一次交代病情及治療方案的溝通)，三年級(jí)考核內(nèi)容為自選一種疾病的某一方面(例如病因研究、診斷手段、治療方案、預(yù)后判斷等)的進(jìn)展進(jìn)行綜述；一、二年級(jí)住培醫(yī)生考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同查房時(shí)使用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，三年級(jí)的綜述按照“優(yōu)、良、及格、不及格”進(jìn)行評(píng)判。各年級(jí)住培醫(yī)生考核由2名參與教學(xué)查房的主治以上醫(yī)師評(píng)分。

1.4 問卷調(diào)查

教學(xué)查房后，對(duì)兩批住培醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以不記名形式開展。調(diào)查內(nèi)容包括此種教學(xué)查房幫助我鞏固了耳科基本知識(shí)、幫助我更好地認(rèn)識(shí)及理解疾病、幫助我提高了臨床思維、幫助我增加了臨床工作興趣、幫助我增加了自主學(xué)習(xí)的能力、幫助我提高了醫(yī)患溝通技能，評(píng)分為1～5分(1分為非常不同意，5分為非常同意)，是否愿意仍以這種形式開展教學(xué)查房(1分為非常不愿意，5分為非常愿意)，并設(shè)置一個(gè)開放式問題對(duì)教學(xué)查房提出建議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1 查房前后理論考核成績比較

第1批住培醫(yī)生教學(xué)查房前后測(cè)試分?jǐn)?shù)分別為(78.778±3.730)、(84.907±4.639)分，第2批住培醫(yī)生教學(xué)查房前后測(cè)試分?jǐn)?shù)分別為(78.354±3.829)、(82.833±4.808)分，將兩批住培醫(yī)生查房前后分?jǐn)?shù)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，t值分別為2.006、2.012，P均<0.05，說明兩批住培醫(yī)生教學(xué)查房前后分?jǐn)?shù)經(jīng)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,教學(xué)查房后住培醫(yī)生的理論成績優(yōu)于查房前。

2.2 出科實(shí)踐考試成績

一年級(jí)住培醫(yī)生共6人，考核內(nèi)容為病史收集以及體查，其得分為(85.000±2.828)分；二年級(jí)住培醫(yī)生共6人，考核內(nèi)容為醫(yī)患溝通，其得分為(88.333±4.082)分；三年級(jí)住培醫(yī)生共5人，考核內(nèi)容為綜述，其中1人為“優(yōu)”(兩位教師評(píng)分均為“優(yōu)”)，其余4人為“良” (兩位教師評(píng)分均為“良”)。

2.3 教學(xué)反饋

住培醫(yī)生問卷調(diào)查包括：此種教學(xué)查房幫助我鞏固了耳科基本知識(shí)、幫助我更好地認(rèn)識(shí)及理解疾病、幫助我提高了臨床思維、幫助我增加了臨床工作興趣、幫助我增加了自主學(xué)習(xí)的能力、幫助我提高了醫(yī)患溝通技能，是否愿意仍以這種形式開展教學(xué)查房。分別有94.12%(16/17)、88.24%(15/17)、88.24%(15/17)、82.35%(14/17)、94.12%(16/17)、94.12%(16/17)、94.12%(16/17)的住培醫(yī)生對(duì)以上7個(gè)問題選擇5分(非常同意/非常愿意)，說明此種教學(xué)查房模式得到了住培醫(yī)生一定的肯定。在開放式的問題中，2名住培醫(yī)生建議教學(xué)查房中強(qiáng)化影像學(xué)的閱片能力。

3 討論

耳鼻咽喉科是臨床醫(yī)學(xué)中最具特色的學(xué)科之一，具有以下特點(diǎn)：第一，耳鼻咽喉諸器官多為深在細(xì)小的腔洞，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[2]，不易理解；第二，專科體查及特殊的輔助檢查結(jié)果解讀具有?？菩詮?qiáng)、難度較高的特點(diǎn)。結(jié)合3個(gè)不同年級(jí)的住培醫(yī)生不同的教學(xué)目的和需求，以崗位勝任力為導(dǎo)向，可設(shè)立不同年級(jí)住培醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)[3]：一年級(jí)的目標(biāo)是提升住培醫(yī)生的專業(yè)能力，二年級(jí)的目標(biāo)是提升住培醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力和患者照護(hù)能力，三年級(jí)的目標(biāo)是提升住培醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作和終身學(xué)習(xí)的能力。結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，在同一次教學(xué)查房中需考慮到每個(gè)年級(jí)及不同層次住培醫(yī)生的能力培養(yǎng)。因此，筆者采用了“逐級(jí)評(píng)價(jià)”的教學(xué)方法開展教學(xué)查房，教學(xué)查房后住培醫(yī)生的理論成績優(yōu)于查房前，且出科實(shí)踐考核成績良好。同時(shí)，此種教學(xué)查房方式獲得了住培醫(yī)生的肯定。基于“逐級(jí)評(píng)價(jià)”的教學(xué)查房將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)從教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生，讓不同年級(jí)的住培醫(yī)生成為教學(xué)查房的主體，同時(shí)充當(dāng)“教”與“學(xué)”的角色，這種遞進(jìn)式培養(yǎng)可以充分發(fā)揮住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及自省自強(qiáng)能力。但是，實(shí)施過程中仍有不足需要進(jìn)一步反思及改進(jìn)，分別如下：①學(xué)員準(zhǔn)備情況：由于此次教學(xué)查房不同于以往，1周的準(zhǔn)備時(shí)間稍顯局促，查房前應(yīng)更早、更準(zhǔn)確地傳達(dá)查房流程，使查房流程更順暢；②學(xué)員互動(dòng)積極性：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中采用以問題為導(dǎo)向的互動(dòng)式教學(xué)法臨床教學(xué)質(zhì)量更佳[4]，但此次在教學(xué)查房的實(shí)施過程中，部分學(xué)員信心不足，發(fā)言不夠積極，通過教學(xué)反思，筆者認(rèn)為查房過程中不僅要提出學(xué)員的不足點(diǎn)，更需要及時(shí)地肯定他們的付出和表現(xiàn)，使其充滿自信地投入到教學(xué)查房過程中；③學(xué)員的理論結(jié)合實(shí)踐掌握度：本研究中教學(xué)查房前后理論測(cè)試成績有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，查房后的成績高于查房前，同時(shí)出科考核成績良好，但僅憑教學(xué)查房很難達(dá)到完全掌握一種疾病及其臨床思維、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，除教學(xué)查房外，反復(fù)將知識(shí)運(yùn)用于臨床、學(xué)練結(jié)合十分重要，此時(shí)可結(jié)合Mini-cex隨時(shí)隨地對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行過程評(píng)價(jià)[5]；④學(xué)員的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)：評(píng)分表中體現(xiàn)了學(xué)員對(duì)患者的人文關(guān)懷、隱私保護(hù)、醫(yī)患溝通等項(xiàng)目，因教學(xué)查房中需要進(jìn)行評(píng)分，所以學(xué)員會(huì)注意禮貌用語及共情關(guān)懷等，在真實(shí)的繁忙的臨床工作中，學(xué)員可能會(huì)忽略細(xì)節(jié)，故在臨床工作中仍需不停的強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，創(chuàng)造訓(xùn)練和學(xué)習(xí)情境，教師及高年級(jí)住培醫(yī)生需要做好示范帶頭作用；⑤針對(duì)學(xué)員反饋的反思: 在“認(rèn)識(shí)及理解疾病、提高臨床思維、增加臨床工作興趣”3個(gè)方面，住培醫(yī)生的認(rèn)可度相對(duì)較低，筆者認(rèn)為教學(xué)查房是住培醫(yī)生培養(yǎng)的環(huán)節(jié)之一，臨床醫(yī)生的勝任力仍需要大量反復(fù)的臨床訓(xùn)練，今后可嘗試結(jié)合病歷書寫比賽、臨床技能操作比賽等，激發(fā)住培醫(yī)生的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力[6]，提高相應(yīng)技能并增加臨床工作興趣。另外，有學(xué)員反映希望在教學(xué)查房中加強(qiáng)影像學(xué)的閱片能力，筆者認(rèn)為可先進(jìn)行一次影像學(xué)閱片的小講課，然后設(shè)計(jì)一次提高影像學(xué)閱片能力的教學(xué)查房，將病房中多個(gè)典型病例的影像學(xué)綜合對(duì)比分析，并可結(jié)合3D打印加強(qiáng)空間理解力[7]，在奠定基礎(chǔ)后開展一次閱片比賽或Seminar教學(xué)法[8](小型研討會(huì)，針對(duì)某領(lǐng)域或主題在集中場(chǎng)地做研究或討論交流)，多種形式充分重視并提高學(xué)員提出的臨床薄弱點(diǎn)；⑥針對(duì)“逐級(jí)評(píng)級(jí)”，可嘗試對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行分層教學(xué)，即根據(jù)不同培養(yǎng)對(duì)象對(duì)知識(shí)的掌握情況，將培養(yǎng)對(duì)象和教學(xué)內(nèi)容分為若干層次，使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法更符合培養(yǎng)對(duì)象的知識(shí)水平和接受能力[9]；⑦針對(duì)帶教老師的建議：帶教老師也需要經(jīng)過不斷的考核與評(píng)估才能夠達(dá)到滿意的水平，應(yīng)建立師資評(píng)估體系，嚴(yán)格評(píng)估考核制度有利于師資隊(duì)伍的建設(shè)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)師打下良好的基礎(chǔ)[10]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以提高臨床工作能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要內(nèi)容，促進(jìn)培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相融合，培養(yǎng)其獨(dú)立觀察、分析、處理問題等臨床工作的能力。我們將“以學(xué)生為主體”作為教學(xué)理念，將“逐級(jí)評(píng)價(jià)”教學(xué)方法融入臨床教學(xué)查房，設(shè)置不同階段住培醫(yī)生的培訓(xùn)要求，此種“以學(xué)生為主體”的“教”+“學(xué)”更能調(diào)動(dòng)住培學(xué)員學(xué)習(xí)討論的積極性和主動(dòng)性，在查房中不斷“復(fù)盤”的形式下訓(xùn)練不同年級(jí)住培醫(yī)生的組織臨床資料能力、病例綜合分析能力、組織和分析臨床問題能力、批判性思維能力，注重診療過程中的人文和職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展，我們需要不斷總結(jié)和改進(jìn)，才可能進(jìn)行高質(zhì)量的教學(xué)查房，最終提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。