徐果， 滕以書，吳澤斌， 段鴻芳， 李蘭

(深圳市兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 深圳 510038)

食管異物為兒童耳鼻咽喉科常見急癥，常見臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、進(jìn)食困難、頸胸部疼痛。如延誤診治可引起食管穿孔、食管周圍炎、縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道每年因食管異物而死亡的病例約有1500 例[1]。傳統(tǒng)的硬質(zhì)食管鏡手術(shù)需住院全麻，且易引起食管黏膜損傷。若已明確異物表面圓鈍可行Foley管取異物，通過將Foley管插入食管并越過異物，向末端氣囊注入生理鹽水膨脹后順勢(shì)將異物拉出。本文回顧性研究近5年來我科采用Foley管法取出圓鈍食管異物患兒共496例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年11月—2020年10月共收治圓鈍食管異物患兒496例，其中男264例，女232例；年齡 5個(gè)月至12歲，平均年齡3歲3個(gè)月。病程20 min至20 d，食管異物種類及年齡分布見表1。胸部正側(cè)位片(圖1)示異物位于食管上段445例(食管第二狹窄以上)，食管中段29例(食管第二狹窄至第三狹窄)，食管下段22例(食管第三狹窄至賁門)。

圖1 紐扣電池與硬幣的X線表現(xiàn) A：紐扣電池可見“雙邊征”; B：硬幣X線表現(xiàn); C：兩枚硬幣緊貼于一處

表1 異物種類及年齡分布表 (例)

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均在治療室無麻醉下進(jìn)行，術(shù)前空腹3 h，先取仰臥位墊肩，年齡小的兒童使用綁床控制，準(zhǔn)備雙腔氣囊導(dǎo)尿管(10～16號(hào))并插入內(nèi)芯提高韌性，術(shù)前檢查氣囊是否破損，仔細(xì)跟患兒溝通并告知患兒動(dòng)作要領(lǐng)，配合張嘴及吞咽，取出異物后應(yīng)及時(shí)吐出，對(duì)于不配合張嘴的患兒使用開口器。根據(jù)術(shù)前X線檢查結(jié)果判斷大致需要插入的深度，必要時(shí)將導(dǎo)管完全插入確保末端氣囊進(jìn)入異物下方。插入Foley管后將患兒改為仰臥頭側(cè)位，向氣囊內(nèi)注射生理鹽水5 mL后緩慢回拉，通過食管第一狹窄會(huì)略感阻力增大，稍用力即可將Foley管拉出并將異物帶至口腔或吐出。若異物滯留于口腔或咽部，應(yīng)立即使用彎鉗夾取或迅速翻俯患兒令其吐出，術(shù)畢觀察30 min，術(shù)后流質(zhì)飲食3 d。如首次未能取出可逐步增加注射用水至10 mL，3次仍未能取出或患兒呼吸困難、疼痛難以忍受等不適需住院全麻下行硬質(zhì)食管鏡檢查及異物取出術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

496例食管異物患兒，其中440例經(jīng)Foley管法取出，56例未能取出，其中49例復(fù)查X線檢查發(fā)現(xiàn)異物進(jìn)入下消化道經(jīng)糞便排出，2例患兒入院后全麻下行硬質(zhì)食管鏡取出緊貼硬幣2個(gè)，1例1歲患兒因吞咽不暢伴喉鳴20 d，X線檢查示食管入口異物，且合并支氣管肺炎，F(xiàn)oley管法未能取出，入院全麻硬質(zhì)食管鏡下取出1角硬幣1枚，另有4例患兒(誤吞硬幣、磁鐵珠、鑰匙環(huán)、戒指1周)于全麻下取出。所有患兒術(shù)后無食管穿孔、感染、誤吸等并發(fā)癥，2例患兒因掙扎劇烈咬傷嘴唇。

未取出組與取出組相比，異物嵌頓時(shí)間、異物嵌頓位置及異物種類的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中異物嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)致食管黏膜腫脹異物取出的成功率越低；食管中段及下段易掉入胃內(nèi)成功率較低以及非硬幣類圓鈍異物取出成功率較低。而性別、年齡對(duì)是否能成功取出沒有直接影響。

表2 不同因素對(duì)Foley法取出成功率的影響 (例)

3 討論

食管異物發(fā)病高峰期為1～4歲[2]。兒童天性好奇心重，特別是口欲期嬰兒喜歡將硬幣、玩具零件等放入口中玩耍，稍有不慎即被誤吞。其中食管4個(gè)生理狹窄部位為異物易嵌頓位置，文獻(xiàn)報(bào)道第一狹窄占94．09%[3]，本組報(bào)道病例中占89.7%。食管異物的取出方法目前以硬質(zhì)食管鏡及電子胃鏡作為常規(guī)術(shù)式，但由于兒童食管壁較為脆弱，易發(fā)生黏膜損傷及食管穿孔，因此對(duì)于外周圓鈍異物如硬幣、棋子、紐扣等食管異物，硬質(zhì)食管鏡不宜作為首選治療方法。

1966年Bigler[4]首次提出將Foley管插入食管，通過向氣囊注入造影劑使管腔擴(kuò)張并在透視下將食管內(nèi)異物取出，隨后學(xué)者在不斷臨床實(shí)踐中進(jìn)行改良，比如在Foley管中插入導(dǎo)絲，改為注入生理鹽水并不在透視下進(jìn)行操作以減少輻射。早期對(duì)Foley管法的質(zhì)疑主要是由于盲目操作可能對(duì)食管黏膜造成損傷或異物取出后進(jìn)入氣管可引起呼吸困難，但文獻(xiàn)報(bào)道Foley管法的并發(fā)癥發(fā)生率極低[5]，唯一1例死亡病例為Hawkins 1990年報(bào)道因硬幣取出后掉入氣道引起窒息而亡[6]。我們總結(jié)了Foley管法的優(yōu)點(diǎn)為：①操作快捷，患兒痛苦少；② 所需器械簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院即可開展；③ 無需麻醉及住院，費(fèi)用較低；④實(shí)用性強(qiáng)，異物取出率較高；⑤ 并發(fā)癥少。

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于病史較長(zhǎng)，超過72 h其取出率降至50%[7]，由于管腔黏膜炎癥腫脹易于嵌頓，不宜反復(fù)嘗試。我們共有7例病史超過3 d的患者，其中2例未能成功取出。紐扣電池雖然外形圓鈍但具有腐蝕性易致食管穿孔，適合在急診行硬質(zhì)食管鏡下直視取出并觀察食管黏膜腐蝕情況[8]，禁忌行Foley管法。Foley管插入時(shí)取仰臥位易進(jìn)入食管，回抽時(shí)取仰臥頭側(cè)位或俯臥位，防止異物取出后隨重力掉入氣管，且術(shù)前需空腹3 h，防止患兒嘔吐物誤吸進(jìn)入氣管，應(yīng)備好氣管插管、吸引器等以便使用。X線檢查應(yīng)選擇正側(cè)位片，可明確是否多個(gè)硬幣緊貼在一起，我們統(tǒng)計(jì)了共4例患兒誤吞兩枚硬幣(圖1C)，其中2例通過Foley管法取出。

對(duì)于取出失敗的病例，筆者的體會(huì)是：①異物可能在等待空腹的過程中自行掉入胃內(nèi)，如患兒癥狀明顯緩解應(yīng)再次進(jìn)行影像學(xué)檢查避免不必要的手術(shù)；②取出失敗的患兒應(yīng)再次復(fù)查X線以確定異物是否移位，絕大部分掉入胃內(nèi)的圓鈍異物可隨大便排出[9]，根據(jù)美國消化道異物診療指南如無癥狀可觀察4周，每周復(fù)查1次X線跟蹤異物位置[10]，我們隨訪的病例中均順利排出；③對(duì)于非硬幣類的圓鈍異物如戒指、螺帽、棋子、紐扣等取出成功率較低，為68.1%(32例/47例)，不宜反復(fù)嘗試，必要時(shí)應(yīng)采用傳統(tǒng)的硬質(zhì)食管鏡術(shù)式；④對(duì)于球形的異物如磁珠由于周圍沒有空隙供Foley管進(jìn)入故不宜采用；⑤須防止Foley管誤入氣道，應(yīng)注意患兒有無劇烈咳嗽及呼吸困難等癥狀，也可以把管內(nèi)的胃液返流作為已插入食管的指征；⑥如向外抽出無阻力感，可能是導(dǎo)管盤旋在口腔或咽喉未進(jìn)入食管，應(yīng)在導(dǎo)管中插入導(dǎo)絲以提高韌性即可提高成功率。

Foley管法操作簡(jiǎn)單且無需麻醉，適用于外觀規(guī)整、表面光滑的食管異物患者，對(duì)食管黏膜基本無損傷，并發(fā)癥極低，在臨床工作中具有較好的實(shí)用價(jià)值，值得推廣。但對(duì)于異物停留較長(zhǎng)，超過3d或不規(guī)則異物不宜反復(fù)嘗試，對(duì)球形異物及紐扣電池禁忌使用。