余蓉蓉 林曉 梁雅琴 盛安群 李澤陽

胎兒期肺泡上皮細(xì)胞分泌肺液，并在滲透壓差的作用下進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，使胎兒肺內(nèi)充滿液體[1]；至孕晚期，肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)敏感鈉通道開始對鈉離子和液體重吸收；產(chǎn)程啟動、陰道分娩時，內(nèi)源性類固醇和兒茶酚胺激增，促進(jìn)肺液的重吸收[2]。這是出生過程肺液清除的主要途徑，另外經(jīng)產(chǎn)道的胸廓擠壓，經(jīng)肺淋巴管、血管及縱隔、胸膜腔的肺液排出也有一定作用[3-4]。隨著臍帶結(jié)扎，氣體交換轉(zhuǎn)為經(jīng)肺進(jìn)行[5]?？焖偾宄我翰拍鼙ＷC正常有效的肺部氣體交換。肺液清除不充分是引起新生兒發(fā)病和致死的主要原因[6-7]，因此，尋找一種方便、無創(chuàng)、合適的評估手段監(jiān)測肺液清除情況十分必要。超聲技術(shù)已成功應(yīng)用于新生兒肺臟疾病的診斷和鑒別診斷，具有無射線損害、準(zhǔn)確性與可靠性高、簡單易學(xué)、可在床邊操作、動態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)。因此，已有較多專家建議將超聲作為肺部疾病篩查或診斷的首選手段[8-12]。本研究旨在利用肺部超聲評估剖宮產(chǎn)、陰道產(chǎn)雙胞胎新生兒從宮內(nèi)至宮外生活的肺部演變情況，即從充滿肺液的胎肺，過渡至宮外正常通氣的肺的過程，并對比雙胎之間的差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年2月至2019年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科出生的33對雙胞胎66例新生兒作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）染色體異常，心、肺先天性發(fā)育異常；（2）胎糞吸入綜合征、死胎。根據(jù)分娩方式不同分為陰道分娩組8例和剖宮產(chǎn)組58例（包括急診剖宮產(chǎn)8例及擇期剖宮產(chǎn)50例）。急診剖宮產(chǎn)包括前置胎盤大出血、嚴(yán)重的胎兒窘迫、胎兒心動過緩、胎膜早破、重度子癇、胎兒心臟心律不齊等；擇期剖宮產(chǎn)包括臀先露、瘢痕子宮、骨盆異常等。兩組新生兒胎齡、出生體重、生后1 min Apgar評分、頭先露發(fā)生率，呼吸困難總發(fā)生率及新生兒暫時性呼吸困難（transient tachypnea of the newborn,TTN）、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome,RDS）發(fā)生率，出生時僅需正壓通氣率、氣管插管率，出生后僅接受吸氧、僅接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure,nCPAP）、插管下同步間歇指令機(jī)械通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）率、肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）治療率，母親胎膜早破、高血壓、妊娠合并早產(chǎn)率、前置胎盤出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；剖宮產(chǎn)組新生兒男孩占比、生后5 min Apgar評分、分娩時接受麻醉率均大于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有新生兒在檢查前均取得父母同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組新生兒一般資料比較[例（%）]

1.2 資料收集 收集母親病史（胎膜早破、高血壓、妊娠合并早產(chǎn)、前置胎盤出血情況）、分娩過程麻醉史以及新生兒分娩方式、性別、胎齡、出生體重、生后Apgar評分（1、5 min）、頭先露、呼吸困難情況、出生時（生后即刻在產(chǎn)房內(nèi)或手術(shù)室實施）及出生后（新生兒科入院后）呼吸治療情況以及PS使用情況。

1.3 方法 采用美國索諾聲公司Sonosite M-turbo便攜式彩色超聲診斷儀，高頻線性探頭（6～13 MHz，掃查深度 4～6 cm）。分別在出生時（Apgar評分后，平均生后7～8 min內(nèi)），生后第1天、第2天進(jìn)行肺部超聲檢查。操作方法：以腋前線、腋后線為標(biāo)志線，將肺分為前部、外側(cè)部和后部3個區(qū)域，輔助新生兒分別于仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位接受全肺的檢查。操作時超聲探頭垂直或平行于肋骨，以便縱向掃查或橫向掃查。由兩位操作熟練的超聲科醫(yī)生進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果以圖像或錄像保存記錄，審核圖像結(jié)果。檢查結(jié)束時由第3位高年資超聲科專家再次審核圖像報告結(jié)果，且保證不會告知該醫(yī)師任何患兒的相關(guān)情況。在肺部超聲檢查過程中，需要觀察的超聲征像主要有胸膜線、肺滑行征、A線、B線、白肺、肺突變等。

1.4 超聲分級 新生兒出生后2天內(nèi)的肺部超聲圖像有別于成人、兒童，不能單一界定為3 mm或7 mm B線。為了說明新生兒的特異性（由胎兒充滿液體的肺逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾律鷥撼錆M氣體的肺），根據(jù)B線的量及密集程度，對肺部超聲圖像進(jìn)行分級，共分為4級。Ⅰ級：白肺，整個肺野表現(xiàn)為密集融合的B線，A線消失，提示肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)存在大量的液體（圖1a）；Ⅱ級：大量的B線，范圍大于屏幕的50%，A線少量存在（圖 1b）；Ⅲ級：B線可見，但范圍小于屏幕的50%，A線較多（圖1c）；Ⅳ級：全部表現(xiàn)為A線，B線基本消失（圖1d）。Ⅰ～Ⅲ級為異常肺部超聲圖像，Ⅳ級為正常肺部超聲圖像。比較出生后2天內(nèi)剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組的肺部超聲分級情況。根據(jù)雙胎出生的先后順序分為雙胎之大組和雙胎之小組，比較雙胎出生后2天內(nèi)肺部超聲異常率及具體等級程度差異。

圖1 肺部超聲分級圖像（a：Ⅰ級，白肺，整個肺野表現(xiàn)為密集融合的B線，A線消失，提示肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)存在大量的液體，此圖為探頭垂直肋骨掃查，可見肋骨及聲影；b：Ⅱ級，大量的B線，范圍大于屏幕的50%，A線少量存在；c：Ⅲ級，B線可見，但范圍小于屏幕的50%，A線較多；d：Ⅳ級，全部表現(xiàn)為A線，B線基本消失）

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組新生兒出生后2天內(nèi)肺部超聲分級比較 兩組新生兒出生時、生后第1天、生后第2天肺部超聲分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表2。

表2 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組新生兒出生2天內(nèi)肺部超聲分級比較[例（%）]

2.2 雙胎之大組和雙胎之小組肺部超聲異常率比較 雙胎之大組和雙胎之小組出生時、生后第2天肺部超聲異常率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而雙胎之大組和雙胎之小組生后第1天肺部超聲異常率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 雙胎之大組和雙胎之小組肺部超聲異常率比較[例（%）]

2.3 雙胎之大者與雙胎之小者肺部超聲等級程度比較 出生時、生后第1天、生后第2天，分別有7、16、9對雙胞胎的雙胎之小者肺部超聲等級程度比雙胎之大者差，分別有3、3、1對雙胞胎的雙胎之大者肺部超聲等級程度比雙胎之小差，見表4。

表4 雙胎之大者與雙胎之小者肺部超聲等級程度比較[例（%）]

2.4 典型超聲征象 患兒典型超聲征象見圖2、3。

圖2 患兒 1，男，出生體重 1.21 kg，胎齡29周（a：白肺，出生后6 h胸膜下有許多小實變，出生后5 h接受肺表面活性物質(zhì)治療；b：依然白肺，出生后31 h胸膜下有一些小實變）

圖3 患兒2，男，出生體重1.18 kg，胎齡30周，出生后2 h胸膜下大區(qū)域的實變，伴支氣管充氣征

3 討論

本研究觀察了66例雙胞胎新生兒，其中剖宮產(chǎn)新生兒58例，占87.9%。剖宮產(chǎn)占比較大的原因可能與母親妊娠合并早產(chǎn)、雙胎妊娠有關(guān)，雙胎妊娠時臨床多采取擇期剖宮產(chǎn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)出生時98.5%的雙胞胎新生兒肺部超聲結(jié)果為異常，這說明雙胞胎新生兒出生時，肺液清除延遲，過渡至宮外的生活存在一定困難。生后第1天，39.4%的雙胞胎新生兒肺液清除成功、肺部超聲分級達(dá)Ⅳ級，其中陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組分別有50.0%、37.9%的雙胞胎新生兒肺部超聲分級達(dá)Ⅳ級，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。生后第2天，74.2%的雙胞胎新生兒肺液清除成功、肺部超聲分級達(dá)Ⅳ級，其中陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組分別有75.0%、74.1%的雙胞胎新生兒肺部超聲分級達(dá)Ⅳ級，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種分娩方式對肺部超聲的影響無顯著差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。剖宮產(chǎn)組有15例（25.9%）新生兒在生后2天肺液仍有殘留、肺未達(dá)正常通氣狀態(tài)，其中肺部超聲分級Ⅰ級1例、Ⅱ級2例，Ⅲ級12例。15例新生兒臨床診斷均存在呼吸困難，且從入院至生后2天均需要nCPAP通氣或氣管插管下機(jī)械通氣治療。雖然這些新生兒至生后2天肺液仍未清除完畢，但經(jīng)過臨床相關(guān)呼吸治療后肺部超聲分級較出生時均有好轉(zhuǎn)（僅1例重度RDS患兒生后肺部超聲維持Ⅰ級）。陰道分娩組生后2天只有2例肺液未成功清除，肺部超聲分級分別為Ⅲ級、Ⅱ級，臨床診斷分別為TTN、RDS。前者生后僅給予吸氧治療，肺部超聲分級生后持續(xù)為Ⅲ級。這提示僅給予吸氧治療，呼吸困難患兒不能有效清除肺液，肺部超聲分級無法改善，同時新生兒不必要地吸氧（氧毒性），住院時間被延長、影響預(yù)后。后者經(jīng)過nCPAP、PS治療后，生后第1天肺部超聲分級從Ⅰ級改善至Ⅱ級，但生后2天肺部超聲仍維持Ⅱ級。這提示對于RDS患兒，nCPAP、PS治療利于清除肺液，改善肺部超聲分級。但nCPAP提供的正壓力有限，須嚴(yán)格把握其使用指征，并及時判斷患兒是否需要更大力度的有創(chuàng)呼吸治療。否則，為了避免氣管插管有創(chuàng)通氣而不顧肺部實際情況持續(xù)采取nCPAP治療，將導(dǎo)致肺液無法清除完全，肺部超聲分級無法進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。肺部超聲分級結(jié)果的變化，體現(xiàn)新生兒肺液清除的進(jìn)度，并提示新生兒呼吸困難與肺液清除延遲有關(guān)，同時也反映了所采取的臨床治療的效果。臨床上應(yīng)實時動態(tài)評估肺部情況，并積極治療，以免病情拖延、加重。

本研究中RDS患兒肺部超聲檢查表現(xiàn)為胸膜線、A線消失、肺實變伴支氣管充氣征，而TTN患兒肺部超聲表現(xiàn)為不同程度的肺水腫，無肺實變，這與劉敬等[14]提出的RDS、TTN的肺部超聲特點(diǎn)相符。重度TTN與RDS可有類似的臨床表現(xiàn)、胸部X線影像和動脈血?dú)鈾z查結(jié)果，甚至均需有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持治療，兩者易混淆，在此肺部超聲檢查發(fā)揮了鑒別作用。

本研究結(jié)果提示雙胎產(chǎn)新生兒出生時存在肺液清除延遲，且雙胎之小較雙胎之大生后肺液清除似乎更困難。出生時雙胎間肺部超聲異常率雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但過渡至生后第1天時雙胎之小組肺部超聲異常率明顯高于雙胎之大組。出生時、生后第1天、第2天，分別只有3、3、1對雙胞胎雙胎之小者肺部超聲分級比雙胎之大者好。這可能是因為雙胎之小者相比雙胎之大者需在宮內(nèi)等待更長的時間，如剖宮產(chǎn)手術(shù)中，雙胎之小者接受了更久的麻醉、更多的刺激（對雙胎之大者及母親子宮的操作，不斷刺激其在宮內(nèi)啟動呼吸而可能誤吸入羊水）。

綜上所述，雙胞胎新生兒生后過渡至宮外生活存在一定困難，且雙胎之小似乎更為明顯。肺部超聲檢查可床旁便捷、動態(tài)監(jiān)測新生兒肺部情況的演變、治療效果，實時指導(dǎo)治療，改善患兒預(yù)后、減少住院時間、降低院內(nèi)感染并降低經(jīng)濟(jì)成本。