徐晶磊 吳軍華 邱海燕 俞蓓蓉 黃鋰新 魯煒慧

先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD）是最 常見的出生缺陷之一。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》顯示，目前全國有CHD患者200萬例，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，已成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題。盡管關(guān)于CHD病因的研究很多，但目前仍無統(tǒng)一定論。因此，本研究對(duì)新生兒CHD發(fā)病危險(xiǎn)因素作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2015年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院出生的活產(chǎn)新生兒且確診為CHD的患兒及其母親299例作為病例組，所有患兒生后24 h內(nèi)心臟聽診發(fā)現(xiàn)存在雜音或經(jīng)皮血氧飽和度＜95%[2]，1周內(nèi)心臟彩超檢查顯示存在心臟結(jié)構(gòu)或血管發(fā)育異常[3]；按1∶1匹配納入同期在本院出生的正常新生兒及其母親299例作為對(duì)照組，匹配條件：（1）母親預(yù)產(chǎn)期相差≤6個(gè)月；（2）居住地為同一行政區(qū)劃；（3）對(duì)照組新生兒生后1周內(nèi)經(jīng)心臟彩超檢查明確無CHD或其他畸形。病例組男131例，女168例；出生體重（3 042.9±673.3）g；母親孕周（36.7±2.9）周。對(duì)照組男 133例，女 166 例；出生體重（2 744.6±756.8）g；母親孕周（38.2±2.3）周。兩組新生兒性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出生體重及母親孕周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有新生兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 2016年1月至2017年6月采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)新生兒母親進(jìn)行調(diào)查，收集母親基本信息（如妊娠年齡、居住環(huán)境等）、孕期情況及胎兒宮內(nèi)情況等。其中居住地靠近工廠是指常住地距工廠≤500 m；孕期體重判定依據(jù)2009年美國醫(yī)學(xué)研究院推薦的標(biāo)準(zhǔn)；母親子宮附件異常包括生殖系統(tǒng)畸形、異常占位或炎性疾病后遺癥等；胎兒附屬物異常包括胎盤前置、單臍動(dòng)脈等；胎盤病理異常包括絨毛膜羊膜炎、胎盤鈣化等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析影響新生兒CHD發(fā)病的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響新生兒CHD發(fā)病的單因素分析 經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，居住地靠近工廠、孕期毒物或藥物接觸史、妊娠期高血壓、孕期感冒或其他感染史、妊娠合并癥、胎兒附屬物異常、不良生育史、既往妊娠次數(shù)等與新生兒CHD發(fā)病有關(guān)（均P＜0.05），見表1。

表1 影響新生兒CHD發(fā)病的單因素分析[例（%）]

2.2 影響新生兒CHD發(fā)病的多因素分析 將上述單因素分析P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示居住地靠近工廠、妊娠期高血壓、孕期感冒或其他感染史、胎兒附屬物異常是新生兒CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值及95%CI分別為1.48（1.04～2.11）、1.70（1.03～2.82）、1.63（1.15～2.31）和 1.81（1.29～2.54），見表 2。

表2 影響新生兒CHD發(fā)病的多因素分析

3 討論

目前普遍認(rèn)為CHD是由基因與環(huán)境共同作用引起的[4]，而細(xì)胞遺傳學(xué)異常不僅可導(dǎo)致先天性畸形，亦可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育遲緩等[5]；環(huán)境因素如母親營養(yǎng)狀況、感染、藥物接觸史等因素，也可影響胎兒的宮內(nèi)生長發(fā)育，導(dǎo)致低出生體重[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHD患兒出生體重及母親孕周均明顯小于正常新生兒，與陳曉媛等[7]研究結(jié)果相似。筆者推測引起CHD的因素同時(shí)也影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育，因此導(dǎo)致出生體重和孕周存在差異。

本研究進(jìn)一步對(duì)新生兒CHD發(fā)病的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示胎兒附屬物異常是新生兒CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.81）；這與蘇花莉等[8]研究結(jié)果一致。胎盤、臍帶是母胎物質(zhì)交換的重要通道，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示早發(fā)性的胎盤功能不全與胎兒器官發(fā)生缺陷存在關(guān)聯(lián)，尤其會(huì)增加CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。妊娠期高血壓作為本研究的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與胎盤、臍帶異常的聯(lián)系十分緊密。本研究表明，妊娠期高血壓母親的子代發(fā)生CHD的概率是對(duì)照組的1.70倍。國外多項(xiàng)大樣本的回顧性研究顯示，子癇前期孕婦的子代發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，尤其是存在早發(fā)性子癇前期（＜34周）者的子代發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5.5倍[10-11]。針對(duì)上述兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的致病機(jī)制，最近有研究提出以下3種假設(shè)：一是妊娠期高血壓可造成血管生成失衡，導(dǎo)致胎盤及胎兒心血管發(fā)育時(shí)血管形成障礙，從而引起CHD；二是基于動(dòng)物模型的假設(shè)，第二心區(qū)祖細(xì)胞是在心臟中形成流出道結(jié)構(gòu)的細(xì)胞，其發(fā)育早期對(duì)病理性低氧尤為敏感，如胎盤發(fā)育不良會(huì)增加低氧風(fēng)險(xiǎn)，易引起心臟分化障礙；三是由于孕中期是器官形成的關(guān)鍵時(shí)期，胎兒心臟發(fā)育在這一時(shí)期對(duì)低氧損傷尤為敏感，而胎盤的缺陷延長了這一低氧敏感期，從而增加錐動(dòng)脈系和心臟瓣膜缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)孕期感冒或其他感染史（如病毒、細(xì)菌感染）會(huì)增加子代CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與郭彥孜等[13]報(bào)道結(jié)果一致。某研究指出，孕期感染導(dǎo)致CHD的發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞凋亡有關(guān)，細(xì)胞凋亡造成心臟大血管發(fā)育停滯，最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)CHD發(fā)病與居住地靠近工廠有關(guān)，由于工廠周圍多存在不同程度的大氣、噪聲等污染，可能對(duì)母胎造成影響。相關(guān)研究指出，妊娠婦女在孕前或孕早期暴露于大氣污染物濃度較高區(qū)域，可誘發(fā)胎兒CHD[15]。小鼠實(shí)驗(yàn)表明，大氣污染物可改變基因轉(zhuǎn)錄引起氧化應(yīng)激和DNA損傷，從而導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的多臟器受損[16]。母親妊娠期糖尿病[17]、孕期前后是否補(bǔ)充葉酸[18]是既往公認(rèn)的CHD高危因素，但本研究卻未提示這兩項(xiàng)與CHD之間存在關(guān)聯(lián)，筆者分析原因可能有以下3點(diǎn)：（1）本研究樣本量偏小，回顧性分析時(shí)可能存在信息偏倚；（2）近年來人群的孕期保健意識(shí)逐步提高，孕期前后補(bǔ)充葉酸人數(shù)增多，導(dǎo)致組間差異不顯著；（3）本研究時(shí)間跨度較短，未將研究因素進(jìn)行細(xì)致分層，其中的劑量-效應(yīng)關(guān)系還有待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，新生兒CHD的發(fā)生與母親居住環(huán)境、妊娠期高血壓、孕期感冒或其他感染以及胎盤、臍帶等附屬物異常有關(guān)。因此，仍需加強(qiáng)孕期保健知識(shí)宣教，積極探索針對(duì)CHD的產(chǎn)前篩查時(shí)機(jī)及篩查標(biāo)準(zhǔn)。