朱偉英 馮英 艾玲 韋安穩(wěn) 顧一鳴 沈紅麗

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物或機(jī)械等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。當(dāng)立即陰道分娩的益處大于繼續(xù)妊娠的益處時(shí)應(yīng)考慮引產(chǎn)。隨著二胎政策的全面放開，許多育齡婦女有生育二胎的意愿，2019年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示，2018年我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率為36.7%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有重復(fù)剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)，目前，高剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)并發(fā)癥是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)是降低再次剖宮產(chǎn)率的一種切實(shí)可行的方法。2016年我國(guó)也出臺(tái)了《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）》[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道COOK球囊用于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)引產(chǎn)是安全有效的，但COOK球囊費(fèi)用相對(duì)較貴[3-4]。在即將實(shí)行的產(chǎn)科疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理體系下，如何降低患者的住院費(fèi)用，同時(shí)取得較好的臨床結(jié)局是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一個(gè)新問(wèn)題。West等[5]報(bào)道Foley尿管用于剖宮產(chǎn)后陰道分娩患者的引產(chǎn)是安全有效的。2019年嘉興市婦幼保健院開始采用Foley尿管用于剖宮產(chǎn)后陰道分娩患者的引產(chǎn)，并取得較好的臨床效果。本研究比較了Foley尿管與COOK球囊用于瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年12月至2020年12月在嘉興市婦幼保健院住院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦122例，其中2018年12月至2019年11月采用COOK球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦58例（COOK球囊組），2019年12月至2020年12月采用Foley尿管引產(chǎn)的產(chǎn)婦 64例（Foley尿管組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦及家屬知情同意陰道分娩；（2）既往1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，切口愈合良好無(wú)感染；（3）臨床檢查骨盆大小合適，無(wú)頭盆不稱；（4）無(wú)其他子宮瘢痕或既往子宮破裂史；（5）此次妊娠無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征存在：如頭盆不稱、胎盤早剝、前置胎盤、重度妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、臀先露、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫等；（6）無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，如母體嚴(yán)重的心臟病、血液系統(tǒng)疾?。唬?）本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)18～24個(gè)月；（8）超聲檢查提示子宮下段肌層連續(xù)性完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦和（或）家屬拒絕陰道分娩；（2）自然臨產(chǎn)者；（3）縮宮素或人工破膜引產(chǎn)者；（4）既往2次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；（5）既往子宮下段垂直切口；（6）既往子宮肌瘤挖出及子宮破裂史；（7）雙胎妊娠。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、受教育程度、職業(yè)、孕周、孕次、產(chǎn)次和引產(chǎn)指征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在疾病史方面，F(xiàn)oley尿管組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率高于COOK球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病及妊娠合并甲狀腺功能減退癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較

1.2 材料 COOK球囊（江西僑明醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào)：贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150076號(hào)）為一款硅膠材質(zhì)的Y型雙球囊導(dǎo)管，長(zhǎng)40 cm，遠(yuǎn)端兩個(gè)球囊，可以容納40～80 ml液體。Foley尿管（湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào)：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010304號(hào)）為一款硅膠材質(zhì)的12號(hào)導(dǎo)尿管球囊，遠(yuǎn)端1個(gè)球囊，可以容納30～60 ml液體。

1.3 COOK球囊放置及取出方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰。窺陰器暴露宮頸，插入COOK球囊并保證雙球囊都通過(guò)宮頸內(nèi)口，向子宮球囊注入0.9%氯化鈉溶液40 ml，回拉導(dǎo)管，使陰道球囊暴露于宮頸口外，取出窺陰器，向陰道球囊注入0.9%氯化鈉溶液40 ml。確認(rèn)孕婦沒有不適感覺后，再向子宮球囊和陰道球囊各注入0.9%氯化鈉溶液40 ml直至達(dá)到子宮球囊及陰道球囊內(nèi)注水量均為80 ml。將導(dǎo)管遠(yuǎn)端用膠布固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)，不限制活動(dòng)。定時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)。取出時(shí)先排空兩球囊內(nèi)液體，輕拉出導(dǎo)管。

1.4 Foley尿管放置及取出方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰。窺陰器暴露宮頸，用無(wú)齒卵圓鉗將單球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端送進(jìn)宮頸內(nèi)口，向子宮球囊注入0.9%氯化鈉溶液20 ml，回拉導(dǎo)管，使球囊位于宮頸管內(nèi)，取出窺陰器，逐步分次向球囊內(nèi)注水至球囊內(nèi)液體達(dá)60 ml。導(dǎo)管遠(yuǎn)端用膠布固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)，不限制活動(dòng)。取出時(shí)先排空球囊內(nèi)液體，輕拉出導(dǎo)管。

1.5 COOK球囊/Foley尿管取出指征及后續(xù)處理 （1）無(wú)自行脫出者放置14 h取出。（2）若出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮或胎膜自破者，立即取出。（3）胎兒窘迫，立即取出。（4）有不適癥狀且不能耐受者隨時(shí)取出。（5）導(dǎo)管取出后立即行宮頸條件檢查，若有羊水囊，則盡早人工破膜，破膜后1 h仍無(wú)有效宮縮發(fā)動(dòng)，則使用催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)；若羊水囊不明顯無(wú)法施行人工破膜，可根據(jù)宮縮及產(chǎn)程情況積極使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮。

1.6 觀察指標(biāo) （1）球囊自行脫落率，指COOK球囊/Foley尿管從放置至人工取出前，自行脫落率；計(jì)算方式：球囊脫出的例數(shù)/放置球囊的總例數(shù)×100%。（2）Bishop評(píng)分，用于評(píng)價(jià)宮頸成熟度。Bishop評(píng)分≥7分表示宮頸成熟，引產(chǎn)成功率較高，改善的Bishop評(píng)分=取出球囊后的Bishop評(píng)分-放置球囊前的Bishop評(píng)分，一般認(rèn)為改善的Bishop評(píng)分≥2分為促宮頸成熟有效。（3）引產(chǎn)結(jié)局。包括：①胎膜破裂時(shí)間，指人工破膜（或自然破膜）至胎兒娩出的時(shí)間；②靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)間：指開始靜脈滴注催產(chǎn)素至胎兒娩出的時(shí)間；③引產(chǎn)至分娩時(shí)間，指從放置COOK球囊/Foley尿管至胎兒娩出的時(shí)間；④分娩方式、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)指征。（4）新生兒出生體重、新生兒Apgar評(píng)分及入住NICU情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦球囊自行脫落率和Bishop評(píng)分改善情況比較 兩組產(chǎn)婦球囊自行脫落率及改善的Bishop評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦球囊自行脫落率和Bishop評(píng)分改善情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦胎膜破裂時(shí)間、靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)間、引產(chǎn)至分娩時(shí)間、陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征、剖宮產(chǎn)指征、新生兒出生體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。Foley尿管組有5例未靜脈滴注催產(chǎn)素，其中3例產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利；2例靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)。COOK球囊組有6例未靜脈滴注催產(chǎn)素，其中4例產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)，2例靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)。Foley尿管組有1例因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，出血量1 200 ml，輸注懸浮紅細(xì)胞2 U，新鮮冰凍血漿200 ml；COOK球囊組無(wú)產(chǎn)后出血發(fā)生。兩組新生兒均無(wú)重度窒息發(fā)生，其中Foley尿管組有1例出生時(shí)Apgar評(píng)分6分，1例出生時(shí)Apgar評(píng)分7分，COOK球囊組有1例出生時(shí)Apgar評(píng)分7分，復(fù)蘇后兩組均無(wú)一例5 min Apgar評(píng)分≤7分。Foley尿管組有1例因新生兒肺炎入住NICU，COOK球囊組有1例因產(chǎn)時(shí)母體發(fā)熱新生兒入住NICU，兩組新生兒均無(wú)胎糞污染發(fā)生。

表3 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局比較

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究表明對(duì)于剖宮產(chǎn)后陰道分娩的產(chǎn)婦使用機(jī)械方法促宮頸成熟是安全可行的[5-7]，F(xiàn)oley尿管不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]，且與重復(fù)剖宮產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)后陰道分娩并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快。COOK球囊是常用的促宮頸成熟的機(jī)械方法，引產(chǎn)效果確切。West等[5]研究表明Foley尿管用于剖宮產(chǎn)后陰道分娩引產(chǎn)是安全的，注水量80 ml優(yōu)于30 ml，主要表現(xiàn)在以下方面：24 h內(nèi)陰道分娩率高，縮宮素使用率低，陰道助產(chǎn)率低，新生兒入住NICU率低，新生兒腦病及新生兒死亡率較低，產(chǎn)后出血率低，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率低。卞政等[9]研究表明60 ml的Foley尿管引產(chǎn)效果優(yōu)于30 ml，主要表現(xiàn)在宮頸評(píng)分的改善及引產(chǎn)至分娩的時(shí)間短。Schoen等[10]研究發(fā)現(xiàn)Foley尿管注水量超過(guò)30 ml，分娩時(shí)間可縮短2 h。Sandberg等[11]研究發(fā)現(xiàn)Foley尿管注水量60 ml組在胎膜破裂后8 h內(nèi)陰道分娩率高于30 ml組，且剖宮產(chǎn)率低于30 ml組。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，本研究采用的Foley尿管注水量為60 ml，是合理有效的。

一項(xiàng)針對(duì)607例宮頸不成熟婦女的研究發(fā)現(xiàn)，在移除Foley導(dǎo)管和COOK球囊后，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的Bishop評(píng)分增加相似[12]。盡管本研究對(duì)象均為瘢痕子宮產(chǎn)婦，但僅有3例既往有陰道分娩史，57例既往臨產(chǎn)后因各種產(chǎn)科原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，62例均未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)，宮頸與初產(chǎn)婦相似，本研究中兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分改善相似，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

一篇包括5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析（共996例產(chǎn)婦，其中491例采用單球囊，505例采用COOK球囊）發(fā)現(xiàn)，兩組從導(dǎo)管放置到分娩的時(shí)間比較無(wú)差異[13]。本研究與其結(jié)果一致，本研究中兩組產(chǎn)婦靜脈滴注催產(chǎn)素的時(shí)間、引產(chǎn)至分娩的時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WHO、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所和國(guó)際循證醫(yī)學(xué)組織推薦“24 h陰道分娩率”作為臨床評(píng)估引產(chǎn)方式有效性的最相關(guān)參數(shù)[9]。本研究中兩組產(chǎn)婦陰道分娩率均較高，但因樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，尚需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證研究結(jié)果。

2015年一項(xiàng)Meta分析顯示使用Foley導(dǎo)管與僅使用前列腺素產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)婦或新生兒感染的發(fā)生率均無(wú)差異[14]。其他Meta分析及Cochrane綜述或隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，使用Foley導(dǎo)管很少出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)婦和新生兒感染發(fā)病率[7]。盡管本研究中Foley組有3例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，COOK球囊組有5例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，但產(chǎn)后經(jīng)胎盤病理結(jié)果證實(shí)，均不考慮絨毛膜羊膜炎，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的主要限制是在促宮頸成熟過(guò)程中，在兩種類型的球囊導(dǎo)管的注水量不相等，F(xiàn)oley尿管中使用60 ml 0.9%氯化鈉溶液，COOK球囊的每個(gè)球囊中均使用80 ml 0.9%氯化鈉溶液。在一項(xiàng)新的Meta分析中，較大的氣囊容量能夠縮短引產(chǎn)到分娩的時(shí)間，但剖宮產(chǎn)率、陰道分娩時(shí)間和導(dǎo)管排出時(shí)間相似[10]。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠孕婦引產(chǎn)中，F(xiàn)oley尿管器械費(fèi)用明顯低于COOK球囊，F(xiàn)oley尿管可達(dá)到與COOK球囊相似的促宮頸成熟效果，且不增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及新生兒入NICU率，兩組孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸及新生兒預(yù)后無(wú)差異，母嬰結(jié)局良好。因Foley尿管價(jià)格更低廉，促宮頸成熟在性價(jià)比方面具有一定優(yōu)勢(shì)。但由于樣本量有限，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)踐研究，為瘢痕子宮孕婦創(chuàng)造陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，降低二次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及節(jié)約醫(yī)療資源，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。