朱新華，余峰，徐永亮

（河南省固始縣人民醫(yī)院骨外科，河南 信陽 465200)

肱骨髁上骨折是老年人常見骨折之一，是指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折，多由高能量創(chuàng)傷后的間接暴力所致，因此多為粉碎性骨折［1］。肱骨遠端解剖結(jié)構(gòu)復雜，骨折后常伴有移位，加上老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，閉合復位難度更大，而切開復位內(nèi)固定若處理不當，可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙、缺血性肌攣縮等，影響術(shù)后恢復［2］?，F(xiàn)階段，臨床針對肱骨髁上粉碎骨折的治療主要有雙鋼板內(nèi)固定和克氏針內(nèi)固定兩種，但采用何種固定方式效果更佳仍存在爭議。鑒于此，本研究進一步對比分析以上兩種固定方式治療老年肱骨髁上粉碎骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年6月于我院就診的64例老年肱骨髁上粉碎骨折患者，經(jīng)CT、X線等影像學檢查確診。采用隨機數(shù)字表法將患者分為雙鋼板組和克氏針組，每組各32例。雙鋼板組男20例，女12例；年齡61～78歲，平均年齡（70.15±2.12)歲；受傷原因：交通事故19例，摔傷11例，砸傷2例；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)19例?？耸厢樈M男19例，女13例；年齡62～79歲，平均年齡（70.06±2.16)歲；受傷原因：交通事故18例，摔傷10例，砸傷4例；骨折部位：左側(cè)14例，右側(cè)18例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法克氏針組：臂叢麻醉，屈曲肘關(guān)節(jié)至80°～90°，由助手握住上臂近端和遠端，縱向持續(xù)牽引。首先恢復冠狀面力線，對骨折遠端移位進行糾正，通過前臂旋轉(zhuǎn)對遠端旋轉(zhuǎn)畸形進行糾正。C型臂下觀察復位情況，屈肘100°～110°，維持前臂旋轉(zhuǎn)或旋后位，做一個小切口于肱骨外髁，用電鉆帶針插入小口頂住肱骨外髁斜向?qū)?cè)皮，將2枚克氏針置入，第三枚針從肱骨內(nèi)上髁頂點置入。復位滿意后，將螺紋針折彎后置于皮膚外面，針尾用橡膠管套住。雙鋼板組：臂叢麻醉，患者取仰臥位，在氣囊壓迫止血下將患肢放于X線機支架上，行手術(shù)治療。以肘后正中入路，將皮膚、筋膜逐層切開，將兩側(cè)深筋膜游離，牽開尺神經(jīng)予以保護，使用20 mm克氏針進行鉆孔，準確定位固定位置。應用擺鋸做“V”型截骨于鷹嘴近端，尖端朝向遠側(cè)，增加截骨接觸面積及固定的牢固性。將鷹嘴近端和肱三頭肌翻起，暴露骨折端，首先對肱骨小頭和滑車進行修復，維持滑車寬度。若存在骨缺損，采用自體髂骨對缺損進行填充。采用克氏針進行臨時固定，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，復位滿意后改用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。使用重建鋼板塑形后固定于肱骨遠端后外側(cè)，肱骨遠端解剖型鋼板或1/3管型鋼板塑形后固定于肱骨內(nèi)側(cè)骨脊上，使得兩鋼板呈90°以增加穩(wěn)定性，然后在復位尺骨鷹嘴截骨，2枚克氏針加8字張力帶鋼絲固定，修補關(guān)節(jié)囊，前置尺神經(jīng)。術(shù)后沖洗傷口，縫合，術(shù)畢。術(shù)后48 h拔除引流管，常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標①手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間。②疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后3個月采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，0～10分，評分越高，疼痛越劇烈。③肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：上肢無不適，屈曲范圍＞130°，肘伸范圍＜15°為優(yōu)；上肢偶感不適，屈曲范圍120°～130°，肘伸范圍15°～30°為良；上肢常感疼痛，屈曲范圍90°～119°，肘伸范圍31°～40°為可；未達上述標準為差。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)；雙鋼板組的骨折愈合時間顯著短于克氏針組（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL)手術(shù)時間（min)骨折愈合時間（周)雙鋼板組 32 101.45±12.25 88.84±18.11 6.98±1.26克氏針組 32 96.33±11.39 80.12±19.87 9.87±1.11 t 1.732 1.835 9.736 P 0.088 0.071 0.000

2.2 疼痛程度術(shù)后，兩組的VAS評分均較術(shù)前降低，且雙鋼板組的VAS評分顯著低于克氏針組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組的VAS評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P雙鋼板組 32 7.21±0.95 1.52±0.46 30.495 0.000克氏針組 32 7.18±1.02 3.15±0.78 17.754 0.000 t 0.122 10.183 P 0.904 0.000

2.3 肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率雙鋼板組的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.63%，顯著高于克氏針組的68.75%（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

肱骨髁上粉碎骨折多由交通事故、摔傷等原因所致，老年人肢體協(xié)調(diào)能力下降，視力減弱，神經(jīng)和運動系統(tǒng)功能減退，加上骨骼脆性增加、骨質(zhì)疏松等原因，發(fā)生肱骨髁上粉碎骨折的風險較高。該骨折屬于一種嚴重、復雜性較高的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，病情復雜，臨床治療難度較大?？耸厢槂?nèi)固定是臨床治療肱骨髁上粉碎骨折的常用方法之一，對骨膜和軟組織損傷很小，但術(shù)后不能過早進行功能鍛煉，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷釘?shù)葘е聝?nèi)固定失敗［3］，影響患者預后。

對髁間粉碎性骨塊進行有效復位和固定是老年肱骨髁上粉碎骨折治療的關(guān)鍵，滑車寬度和關(guān)節(jié)面平整度為手術(shù)治療的重點［4］。隨著骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，雙鋼板內(nèi)固定逐漸成為該病的有效治療手段。本研究結(jié)果顯示，與克氏針組比，雙鋼板組的骨折愈合時間較短，術(shù)后VAS評分較低，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高，表明雙鋼板內(nèi)固定較克氏針內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折的效果更為顯著，能有效縮短骨折愈合時間，減輕患者疼痛，提高肘關(guān)節(jié)功能。分析原因如下：雙鋼板內(nèi)固定于兩個垂直平面上固定骨折，并加上螺釘，從而形成穩(wěn)定性較強的三角形結(jié)構(gòu)，有助于增強生物學穩(wěn)定性［5］。同時，該術(shù)式采用鈦合金板固定，韌性強，可依據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)和骨折情況隨意塑形，緊密貼合骨折斷端及鈦合金板，實現(xiàn)骨折斷端的基本解剖學復位，有助于患者骨折愈合，恢復肘關(guān)節(jié)功能和活動范圍［6］。另外，雙鋼板內(nèi)固定對骨膜組織破壞較小，對解剖結(jié)構(gòu)周圍軟組織的服帖性和順應性較好，有助于患者盡早進行功能鍛煉，縮短患者康復時間，最大程度恢復肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折的效果優(yōu)于克氏針內(nèi)固定，在縮短骨折愈合時間、減輕疼痛程度、促進肘關(guān)節(jié)功能恢復方面優(yōu)勢顯著，利于患者預后。