紀(jì)曉惠 李娟娟 魏夢瑩 陳 東 石可心

患者男，64 歲，膽囊腺癌Ⅳb 期（侵及肝臟），行膽囊及膽總管切除、肝部分切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，術(shù)后第2天患者間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.0℃，引流液培養(yǎng)2 d無細(xì)菌生長，肝臟創(chuàng)面及膽空引流管內(nèi)見引流液少許，其內(nèi)淀粉酶含量分別為104 760 U/L 和19 710 U/L，給予抗感染及抑酶治療后緩解。術(shù)后第12 天，復(fù)查肝臟CT 示肝切緣處肝周積液較前增多，體溫38.5℃。超聲檢查：肝右葉切緣周邊見一大小為4.5 cm×2.3 cm小片狀無回聲區(qū)，積液量較少，內(nèi)透聲可。行超聲引導(dǎo)下積液穿刺術(shù)，抽出暗紅色血性液體5 ml，積液無混濁及異常氣味，常規(guī)送檢，未予置管。術(shù)后第13 天患者臨床癥狀未緩解，次日行超聲引導(dǎo)下肝周局限性積液穿刺置管引流術(shù)，留置8 Fr 豬尾管，引流出暗紅色血性液體少許；原穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果檢出奇異變形菌，美羅培南敏感，繼續(xù)給予保肝、抗感染治療。術(shù)后第22天，引流導(dǎo)管內(nèi)液體呈暗紅色，量較前增多，引流后患者血色素降低（83.0 g/L）。CT 檢查：引流導(dǎo)管橫貫肝臟至下腔靜脈內(nèi)（圖1）。超聲檢查：自肝右葉旁原積液區(qū)可見導(dǎo)管位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，沿導(dǎo)管走行追蹤至肝后段下腔靜脈腔內(nèi)可探及導(dǎo)管末端（圖2）；夾閉引流導(dǎo)管。多學(xué)科會診后建議在DSA 支持下分步拔管。術(shù)后第25天，拔管前再次復(fù)查超聲示導(dǎo)管末端已脫離下腔靜脈位于肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)，遂于超聲引導(dǎo)下緩慢拔出部分導(dǎo)管至肝右葉實(shí)質(zhì)中部。術(shù)后第27天，超聲引導(dǎo)下再次調(diào)整導(dǎo)管位置至原肝周積液區(qū)。術(shù)后第29 天拔出導(dǎo)管，患者病情平穩(wěn)，術(shù)后第32天患者出院。

圖1 CT示引流導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)（箭頭示）

圖2 超聲示下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管回聲（箭頭示）

討論：超聲引導(dǎo)下術(shù)后局限性積液置管引流已成為臨床常規(guī)操作，可應(yīng)用一步法或兩步法［1］將引流管在超聲引導(dǎo)下置入積液區(qū)，操作簡單、安全可靠，可緩解臨床癥狀，并可根據(jù)積液培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。本例患者引流導(dǎo)管異位至下腔靜脈內(nèi)比較罕見，分析原因?yàn)椋夯颊咧霉芮霸槌霾糠址e液，導(dǎo)致局限性積液較少且部分區(qū)域含氣，影響超聲顯示結(jié)果；采用一步法置入豬尾管，當(dāng)超聲引導(dǎo)豬尾管至積液處即不再繼續(xù)引導(dǎo)，拔出豬尾管針芯并推送引流管，回抽引流液通暢提示置管成功后即固定導(dǎo)管；本例患者腹腔引流液淀粉酶增高，周圍組織及肝創(chuàng)面受腐蝕質(zhì)軟，而豬尾管末端自然卷曲，未固定導(dǎo)管絲線，會因患者體位改變致導(dǎo)管末端移位。本例經(jīng)驗(yàn)提示臨床操作中應(yīng)注意：①結(jié)合CT 評估積液范圍，尤其當(dāng)積液含氣時，嚴(yán)格置管指征［2］；②超聲直視豬尾管末端盤曲情況并放置至合適引流區(qū)，不宜為防引流管脫落盲目過度推送。撤出豬尾管針芯時應(yīng)同步牽拉引流管絲線使其末端卷曲后再推送導(dǎo)管；③當(dāng)常規(guī)超聲顯示引流導(dǎo)管不清楚時，可結(jié)合腔內(nèi)超聲造影判斷導(dǎo)管位置［3］；④術(shù)后腹腔積液淀粉酶升高時周圍組織糟脆，置管并發(fā)癥風(fēng)險增加，應(yīng)充分交待病情并注意操作更加精細(xì)、輕柔；⑤置管后應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，避免做劇烈或幅度較大的動作；⑥當(dāng)出現(xiàn)此類并發(fā)癥后患者應(yīng)限制活動，封閉引流管、分步間斷拔出導(dǎo)管，拔管過程需注意不要損傷下腔靜脈，而下腔靜脈血流壓力低，利用肝實(shí)質(zhì)的壓迫可減少出血，有助于順利拔管。