金京蘭 閆靈娟 高鴻奎 晁麗娟 周永剛 王 佳

患者男，67 歲，高血壓病史10 余年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架置入術(shù)后5 年，因頭暈1年來(lái)我院就診。體格檢查：閉目難立征陽(yáng)性，血壓 214/131 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常。顱腦CT 檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)脫髓鞘改變。入院后行頸部血管超聲檢查：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血（隱匿型），右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處見(jiàn)不均質(zhì)斑塊并中度狹窄（圖1A）；右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑正常，頻譜多普勒可見(jiàn)收縮早期小切跡（圖1B）；雙側(cè)頸動(dòng)脈見(jiàn)不均質(zhì)斑塊（多發(fā)）。CTA 檢查：頭臂干、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處、海綿竇段及鎖骨下動(dòng)脈見(jiàn)斑塊并輕度狹窄（圖2）。DSA檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處輕度狹窄，余血管未見(jiàn)異常（圖3）。因頸部血管超聲檢查結(jié)果與CTA、DSA 不一致，患者再次行頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查。頸部血管超聲檢查結(jié)果同上次，經(jīng)顱彩色多普勒超聲提示右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流頻譜可見(jiàn)收縮早期小切跡。為準(zhǔn)確判斷右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄和盜血程度，進(jìn)一步行束臂試驗(yàn)，患者右側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜從僅有收縮早期小切跡變?yōu)槭湛s期部分反向的雙向血流頻譜（圖1C），提示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血由隱匿型轉(zhuǎn)為部分型。

圖1 鎖骨下動(dòng)脈隱匿型盜血頸部血管超聲檢查圖

圖2 CTA示雙側(cè)頸動(dòng)脈可見(jiàn)多處粥樣硬化斑塊形成（箭頭示）

圖3 DSA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處輕度狹窄（箭頭示）

討論：鎖骨下動(dòng)脈盜血是指在鎖骨下動(dòng)脈近端部分或完全閉塞，致患側(cè)椎動(dòng)脈血流反向，引起椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢動(dòng)脈缺血，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征。常見(jiàn)發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和多發(fā)性大動(dòng)脈炎，盜血途徑包括椎-椎動(dòng)脈、基底-椎動(dòng)脈、大腦后-基底-椎動(dòng)脈及枕-椎動(dòng)脈途徑［1］。目前診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血主要依靠影像學(xué)檢查方法，包括超聲、MRA、CTA、DSA 等。DSA 是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，但該方法有創(chuàng)、重復(fù)性差，無(wú)法準(zhǔn)確判斷部分型與隱匿型盜血，僅能觀(guān)察椎-椎動(dòng)脈盜血通路，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄相對(duì)不敏感，可能漏診。超聲具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、重復(fù)性佳、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)，頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血疾病不僅可提供狹窄或閉塞血管的病變程度、部位，還可以通過(guò)血流方向準(zhǔn)確判斷側(cè)支循環(huán)和盜血途徑。本病例首次行頸部血管超聲檢查時(shí)于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處發(fā)現(xiàn)體積較大的不均質(zhì)斑塊，通過(guò)速度比值法判斷該處呈中度狹窄。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄到一定程度時(shí)，管腔遠(yuǎn)段壓力下降，與體循環(huán)壓力差有明顯動(dòng)態(tài)變化，因壓力階差的原因，可由健側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)基底動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈。彩色多普勒顯示隱匿型盜血血流頻譜表現(xiàn)為收縮早期切跡波，即在收縮期出現(xiàn)短暫血流驟降，形成收縮期雙峰，表現(xiàn)為第一峰高尖，第二峰圓鈍，兩峰之間形成切跡，切跡最低點(diǎn)可在基線(xiàn)之上或略低于基線(xiàn)。收縮中晚期和舒張期為正向血流，此時(shí)常伴有收縮期峰值流速的輕度減低，阻力指數(shù)也會(huì)發(fā)生變化。與健側(cè)相比，患側(cè)上肢動(dòng)脈近心段血流頻譜可表現(xiàn)為低流速低阻力頻譜。由于隱匿性盜血頻譜特點(diǎn)變化小，容易被忽視，臨床可以通過(guò)束臂試驗(yàn)提高彩色多普勒超聲對(duì)于盜血的診斷準(zhǔn)確性［3］。

綜上所述，頸部血管超聲可準(zhǔn)確判斷病變血管的性質(zhì)、位置、范圍和狹窄程度；聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲可以有效評(píng)估盜血的途徑和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；結(jié)合束臂試驗(yàn)可減少漏診，有利于準(zhǔn)確判斷鎖骨下動(dòng)脈盜血程度，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。