李小利 周鐘力 陳欣欣 趙智林

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫性甲狀腺疾病，可引發(fā)甲狀腺功能減退。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)細胞異常增生并形成不同于正常甲狀腺組織的腫塊。由于HT 背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床癥狀多樣、聲像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，導(dǎo)致其定性診斷有一定困難［1］。超聲是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)的常用手段，超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）能降低操作者主觀因素的影響［2］，但不同背景下的結(jié)節(jié)組織硬度不同，因此，有必要探討UE 診斷HT 背景下結(jié)節(jié)良惡性的價值。細針穿刺細胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）檢查為評價甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了參考信息，但仍有部分病例呈不確定性結(jié)果。本研究旨在探討UE 聯(lián)合FNAC 鑒別診斷HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019 年1 月至2020 年10 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的124 例 HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男 68 例，女 56 例，年齡 18~73 歲，平均（43.72±14.37）歲，結(jié)節(jié)直徑0.4~3.8 cm，平均（1.66±0.68）cm，病程3個月~6年，平均（1.92±0.73）年。良性結(jié)節(jié)66例（良性組），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22 例，良性濾泡性結(jié)節(jié)17 例，橋本結(jié)節(jié)27 例；惡性結(jié)節(jié)58例（惡性組），均為乳頭狀癌。納入標準：①臨床檢查資料完整，且經(jīng)手術(shù)病理證實；②均接受FNAC、UE 檢查，且兩種檢查間隔時間<7 d；③均為單發(fā)。排除標準：①合并其他類型腫瘤、糖尿病、垂體瘤等疾?。虎诩谞钕俳Y(jié)節(jié)復(fù)發(fā)患者，或檢查前已接受內(nèi)分泌、手術(shù)治療；③妊娠期或哺乳期女性；④既往有頭頸部手術(shù)史或放射治療史；⑤精神疾病患者或未能配合完成相關(guān)檢查者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.UE 檢查：使用西門子Acuson S 2000 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率4~15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)記錄結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分級；然后切換為UE 模式，探頭垂直于甲狀腺結(jié)節(jié)、周圍組織、甲狀腺前胸鎖乳突肌等處輕微施壓并振動（壓力指數(shù)3~4，避開頸總動脈和氣管），取樣框大于病灶范圍，囑患者間斷屏氣，選擇最佳切面獲取圖像，回放圖像勾畫病灶與周圍同水平正常甲狀腺組織為感興趣區(qū)，儀器自動計算應(yīng)變率比值，重復(fù)測量兩次取平均值。

2.FNAC 檢查：使用西門子Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5 MHz。于超聲引導(dǎo)下行FNAC檢查，常規(guī)超聲掃查后使用21 G穿刺針經(jīng)皮快速刺入甲狀腺結(jié)節(jié)，抽吸2~5 ml負壓，穿刺2~3次見抽出組織后解除負壓并拔針，吸出物均勻推開于載玻片后固定并送檢。壓迫穿刺部位8~10 min，觀察其未出血后結(jié)束操作。

3.診斷標準：①UE 評分使用5分法［3］。0分，囊性或以囊性為主的結(jié)節(jié)，藍綠紅色相間；1分，結(jié)節(jié)及周圍組織呈綠色；2分，結(jié)節(jié)綠色區(qū)域超過90%；3分，結(jié)節(jié)呈藍綠相間，以藍色為主，但藍色區(qū)域不超過90%；4 分，結(jié)節(jié)藍色區(qū)域超過90%。0~2 分判為良性病變，3~4 分判為惡性病變。②FNAC 使用Bethesda 報告系統(tǒng)分類［4］。Ⅰ類，取材不滿意或無法診斷；Ⅱ類，良性；Ⅲ類，意義不明確；Ⅳ類，濾泡腫瘤或可疑濾泡腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。Ⅱ類判為良性，Ⅳ~Ⅵ類判為惡性。③兩項或三項聯(lián)合應(yīng)用時采用并聯(lián)原則，即其中一項為惡性即為惡性。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。以病理結(jié)果為金標準，計算不同方法單獨及聯(lián)合應(yīng)用對HT背景下結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、UE檢查結(jié)果

良性組 UE 評分 0~2 分者 49 例，3~4 分者 17 例，惡性組 UE評分0~2 分者13 例，3~4 分者45 例；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.996，P<0.05）。見表1。良惡性組應(yīng)變率比值分別為2.42±0.88 和3.68±1.22，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.638，P=0.000）。見圖1。

表1 兩組UE評分比較 例

圖1 兩組UE檢查圖

二、FNAC檢查結(jié)果

FNAC 檢查顯示，良性組Ⅱ類結(jié)節(jié)占比高于惡性組（81.82%vs.1.72%），惡性組Ⅵ類結(jié)節(jié)占比高于良性組（75.86%vs.1.52%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.595，P<0.05）。見表2。

表2 HT背景下結(jié)節(jié)FNAC分類結(jié)果 例

三、各方法單獨及聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值

各方法單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的情況見表3。各方法的診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測值及準確率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=67.340、14.892、42.714、16.802，P=0.000、0.011、0.000、0.005），陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FNAC、FNAC+UE 評分、FNAC+應(yīng)變率比值、FNAC+UE 評分+應(yīng)變率比值的診斷敏感性、陰性預(yù)測值均高于UE 評分、應(yīng)變率比值（均P<0.05），應(yīng)變率比值的特異性均高于UE 評分、FNAC+應(yīng)變率比值、FNAC+UE 評分+應(yīng)變率比值（均P<0.05），F(xiàn)NAC、FNAC+應(yīng)變率比值的診斷準確率均高于UE 評分（均P<0.05）。見表4。

表3 各方法單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的情況 例

表4 各方法單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能 %

討 論

既往研究［5］顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、血流豐富、低回聲等。但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征存在交叉，尤其是HT 背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性特征有部分重疊，故常規(guī)超聲診斷效能有限［6］。UE能彌補常規(guī)超聲的不足，通過彩色圖像反映組織內(nèi)部彈性模量的力學(xué)屬性差異。FNAC 是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要手段，隨著超聲定位技術(shù)在FNAC 中的應(yīng)用，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的刺激和傷害。盡管FNAC 為術(shù)前鑒別HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效手段，但部分標本不合格或意義不明確可能導(dǎo)致FNAC 單獨診斷的效能較低［7］?；诖?，本研究旨在探討UE 聯(lián)合FNAC 鑒別診斷HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，惡性組UE評分高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與既往研究［8］結(jié)果相似。分析原因為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能浸潤周圍組織且結(jié)合緊密，受到壓力時形變程度較小。UE 可根據(jù)組織彈性系數(shù)計算應(yīng)變率，應(yīng)變率比值對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有一定的鑒別診斷能力，由于惡性組織可能浸潤周圍組織，因此應(yīng)變率比值較高。本研究結(jié)果顯示，惡性組應(yīng)變率比值高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,與既往研究［9］結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)變率比值鑒別診斷HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準確率略高于UE 評分（77.42% vs. 75.81%），分析原因可能是應(yīng)變率比值避免了UE評分的主觀性。

FNAC 屬于細胞病理學(xué)診斷標準，其將標本分為良性、惡性及不確定性，Ⅰ類為取材失敗，Ⅱ類為良性良性，Ⅲ類為不確定性，Ⅳ~Ⅵ類為惡性。研究［10］報道，F(xiàn)NAC 對 HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的檢出率。本研究結(jié)果顯示，良性組Ⅱ類結(jié)節(jié)占比顯著高于惡性組，惡性組Ⅵ類結(jié)節(jié)占比顯著高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究FNAC 漏診惡性結(jié)節(jié)3 例，誤診12 例，良性結(jié)節(jié)中4 例樣本為取材不滿意或臨床意義不明。分析原因為FNAC 診斷結(jié)果與操作/病理醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)，尤其是HT 自身病理學(xué)就表現(xiàn)為甲狀腺濾泡上皮間大量淋巴細胞浸潤（部分形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)），且血管形成、組織浸潤等均會增加穿刺出血的幾率，從而污染細胞涂片。

本研究進一步對各方法單獨、兩兩聯(lián)合及三者聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷HT 背景下甲狀腺良惡性的價值進行分析，結(jié)果顯示各方法的診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測值及準確率等比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中FNAC+UE 評分或FNAC+應(yīng)變率比值、FNAC+UE 評分+應(yīng)變率比值的診斷敏感性、陰性預(yù)測值均高于UE評分、應(yīng)變率比值（均P<0.05），F(xiàn)NAC+應(yīng)變率比值的診斷準確率高于UE評分、應(yīng)變率比值（均P<0.05），且FNAC+應(yīng)變率比值的診斷準確率高達91.94%，表明FNAC 聯(lián)合應(yīng)變率比值能提升TN 鑒別效果。FNAC 聯(lián)合超聲可降低FNAC 取材不當及HT背景下細胞病理學(xué)改變所帶來的漏診、誤診。另外，考慮FNAC 存在穿刺風險，而超聲具便捷、無創(chuàng)、重復(fù)性佳等優(yōu)勢，綜合分析FNAC、UE 結(jié)果對HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評價或更具臨床意義。

綜上所述，UE、FNAC 對鑒別HT 背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均有一定價值，且兩者聯(lián)合應(yīng)用的效能更佳，有助于臨床制定更精準的個體化治療方案。但本研究僅分析了FNAC 和UE在HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的臨床價值，對于其鑒別不伴HT 患者甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效果需進一步探討；此外，本研究未對微小病灶進行分析，有待后續(xù)更為細致的分層研究。