姜秋蓉,周 林,胡燕華

東臺市人民醫(yī)院,江蘇224200

近年來,臨床醫(yī)護(hù)人員對圍術(shù)期低體溫與低體溫所引發(fā)的一系列不良影響越來越重視,通常人體的核心溫度一般介于36.5～37.5 ℃,當(dāng)體溫介于34～36 ℃則定為低體溫。有研究顯示圍術(shù)期低體溫發(fā)生率通常達(dá)50%以上[1]。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用,不但能夠顯著減輕病人開刀痛苦,還有利于病人術(shù)后康復(fù)。但有研究報(bào)道,在腹腔鏡手術(shù)過程中病人體溫受人工氣腹、麻醉、腹腔沖洗等操作影響，使體溫下降十分明顯[2]?？紤]低體溫會(huì)引起病人圍術(shù)期凝血功能異常、免疫功能降低,會(huì)引起病人心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速等異常反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng),嚴(yán)重影響其預(yù)后[3]。因而,給予圍術(shù)期保溫護(hù)理是十分重要的環(huán)節(jié)。常規(guī)保溫主要采用棉毯覆蓋軀體避免熱量散失與外界低溫侵襲,但其保溫效果并不理想。近年來充氣式保溫毯作為外源保溫措施在臨床取得較好的效果,但考慮腹腔沖洗是腹腔鏡手術(shù)常規(guī)操作項(xiàng)目之一,在關(guān)腹前通過大量生理鹽水沖洗術(shù)野達(dá)到清潔腹腔、清除殘留積血積液、預(yù)防感染等效果,而大量沖洗液的應(yīng)用極易引起體溫變化[4]?；诖?在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用充氣式保溫毯護(hù)理同時(shí)對沖洗液進(jìn)行加溫處理,旨在探討沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯對圍術(shù)期體溫、術(shù)后康復(fù)及免疫功能的影響,抽取我院2018年2月—2021年2月收治的106例腹腔鏡手術(shù)病人作為研究對象,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院2018年2月—2021年2月收治的腹腔鏡手術(shù)病人中抽取106例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①了解本次研究目的、內(nèi)容,并簽署知情同意書；②符合腹腔鏡手術(shù)指證[5],并行腹腔鏡手術(shù)治療；③術(shù)前3 d體溫正常；④年齡18～64歲；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎及內(nèi)分泌疾病病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②近期有感染或發(fā)熱史者；③合并免疫功能疾病或服用免疫調(diào)節(jié)藥物者；④甲狀腺功能異常者。按照雙色球法將106例腹腔鏡手術(shù)病人分為對照組與研究組，各53例。對照組：男22例,女31例；年齡18～64(47.93±8.59)歲；美國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(ASA分級)Ⅰ級32例,Ⅱ級21例；體質(zhì)指數(shù)24.01～28.41(26.45±0.58)kg/m2。研究組：男20例,女33例；年齡18～64(47.87±8.76)歲；ASA分級Ⅰ級30例,Ⅱ級23例；體質(zhì)指數(shù)24.12～28.53(26.62±0.62)kg/m2。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

所有病人均接受常規(guī)術(shù)前訪視、心理護(hù)理、健康宣教等護(hù)理,告知病人腹腔鏡安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),消除病人擔(dān)憂、恐懼心理,提高病人手術(shù)配合性。術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。麻醉方法為全身麻醉：以0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖→0.4～0.8 μg/kg舒芬太尼→1～2 mg/kg丙泊酚→0.8～1.0 mg/kg羅庫溴銨的順序進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),行氣管插管并連接麻醉機(jī),維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),術(shù)中采用七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。術(shù)中鼻咽溫度采用多功能監(jiān)測儀(Spacelabultraview-2700型)插件式溫度儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

對照組病人接受常規(guī)術(shù)中保溫,即設(shè)置手術(shù)室濕度50%、溫度23 ℃,消毒范圍外裸露部分采用包布遮蓋,病人肩頸部、雙大腿下1/3至足部及雙上肢采用棉墊包裹,術(shù)中沖洗液為常溫26～28 ℃。

研究組病人在常規(guī)術(shù)中保溫基礎(chǔ)上進(jìn)行沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯保溫,將一棉質(zhì)床單覆蓋于充氣保溫毯上,自誘導(dǎo)麻醉開始進(jìn)行充氣保溫,設(shè)置工作溫度在40 ℃,術(shù)中注意觀察鼻咽溫度監(jiān)測情況,若溫度超過37 ℃則立即下調(diào)充氣式保溫毯溫度,以防病人體溫過高。術(shù)中沖洗液提前使用電子恒溫水浴箱加溫至37～39 ℃后進(jìn)行沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期體溫變化

記錄兩組病人入手術(shù)室后10 min(T0)、建立氣腹前10 min(T1)、建立氣腹后10 min(T2)、術(shù)畢放氣后5 min(T3)、術(shù)后2 h(T4)鼻咽溫度。

1.3.2 免疫功能指標(biāo)比較

分別于麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取兩組病人外周靜脈血3 mL,進(jìn)行抗凝離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法監(jiān)測血漿白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、IL-10水平。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)情況比較

記錄兩組病人術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間以及住院時(shí)間,同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組病人蘇醒延遲、低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍術(shù)期體溫變化

T0時(shí)兩組病人體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組T1～T4時(shí)刻體溫與T0時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但對照組病人T1～T4時(shí)刻體溫均明顯低于T0時(shí)體溫(P<0.05),且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組病人圍術(shù)期體溫變化 單位：℃

2.2 兩組病人免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)后24～48 h兩組病人IL-2水平較麻醉前明顯降低,且研究組高于對照組；而IL-6與IL-10水平明顯升高,且研究組明顯低于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組病人免疫功能指標(biāo)比較 單位：pg/mL

2.3 兩組病人術(shù)后康復(fù)情況比較

研究組術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間、首次排氣、排便及住院時(shí)間均短于對照組,P<0.05。詳見表3。

表3 兩組病人術(shù)后康復(fù)情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表4)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯可保證腹腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期體溫穩(wěn)定

臨床研究指出,低體溫會(huì)對免疫功能造成抑制,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)凝血功能異常,增加循環(huán)系統(tǒng)外周血管阻力,引發(fā)血壓下降、心動(dòng)過速、肺血管阻力增高等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。此外,體溫過低還會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)寒戰(zhàn),進(jìn)而機(jī)體增加耗氧量,增加心肌梗死、心絞痛等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。為此,采取積極的保溫護(hù)理確保病人圍術(shù)期體溫處于正常水平對其手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義。而病人術(shù)中的體溫變化受軀體暴露程度、手術(shù)環(huán)境、麻醉、灌注液體溫度等多種因素影響,常規(guī)保溫護(hù)理大多僅注重于調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度、覆蓋病人軀體裸露部分等措施,忽略了術(shù)中沖洗液對病人體溫的影響[9]。本研究采用沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯進(jìn)行保溫護(hù)理,結(jié)果顯示,對照組T1、T2、T3、T4時(shí)體溫均低于T0。這是因?yàn)椴∪诉M(jìn)入手術(shù)室后,軀體裸露,僅采用薄被覆蓋,手術(shù)室溫度低于軀體溫度,產(chǎn)生熱傳導(dǎo)喪失熱量,體溫出現(xiàn)小幅度降低,在注射麻醉藥物后,外周血管擴(kuò)張,機(jī)體核心熱量向外周分布,在手術(shù)開始實(shí)施后,受低溫靜脈輸液、手術(shù)室低溫、體腔暴露等因素影響病人自身產(chǎn)熱量遠(yuǎn)低于散熱量,僅采用薄被覆蓋并不能產(chǎn)生熱量,因而,對照組病人在麻醉誘導(dǎo)后體溫持續(xù)降低[10-11]。而研究組圍術(shù)期各時(shí)間節(jié)點(diǎn)體溫?zé)o明顯變化。這是因?yàn)槌錃馐奖靥嚎赏ㄟ^加熱對流空氣的方式為病人軀體提供大面積的熱量傳導(dǎo),發(fā)揮主動(dòng)升高機(jī)體溫度的作用。此外,將沖洗液加熱至37～39 ℃后不但不會(huì)降低病人體溫,還有利于促進(jìn)病人恢復(fù)至正常體溫,兩者結(jié)合共同維持病人體溫穩(wěn)定,確保手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯可改善腹腔鏡手術(shù)病人免疫功能,可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)

細(xì)胞因子屬于由激活的內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞及白細(xì)胞等分泌的小分子蛋白或多肽,臨床多用于判斷機(jī)體免疫狀況[12]。IL-2、IL-6及IL-10是常見的細(xì)胞因子指標(biāo),IL-10是由T細(xì)胞及Th2細(xì)胞產(chǎn)生,可對Th1亞型細(xì)胞的生成進(jìn)行抑制,對機(jī)體的免疫反應(yīng)主要起到負(fù)調(diào)節(jié)作用；IL-6產(chǎn)自于單核巨噬細(xì)胞,當(dāng)機(jī)體免疫功能受到損害時(shí),IL-6水平增加,是反映組織損傷程度的敏感標(biāo)記；IL-2是由T細(xì)胞輔助分泌,同時(shí)自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞也會(huì)生成IL-2,該細(xì)胞因子屬于機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的重要細(xì)胞因素,在B淋巴細(xì)胞的激活、增殖等活動(dòng)中均有參與,并且以免疫調(diào)節(jié)的方式產(chǎn)生抗感染作用[13]。本研究顯示,術(shù)后24～48 h兩組病人IL-2水平較麻醉前明顯增高,且研究組高于對照組；而IL-6與IL-10水平明顯降低,且研究組明顯低于對照組。提示研究組經(jīng)沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯干預(yù)可有效減輕圍術(shù)期免疫抑制程度。主要原因：通過沖洗液加溫與加溫毯主動(dòng)保溫措施共同干預(yù),有效避免因一系列手術(shù)操作、環(huán)境等因素影響導(dǎo)致病人體溫下降,保證圍術(shù)期病人核心體溫平穩(wěn),進(jìn)而避免低體溫引起的免疫功能異常。

此外,研究還發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間、首次排氣、首次排便及住院時(shí)間均短于對照組,且術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低于對照組。提示腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期進(jìn)行沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯干預(yù)可有效促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù),改善預(yù)后。這是因?yàn)樵诜€(wěn)定的體溫下機(jī)體方能維持正常的生理活動(dòng),當(dāng)出現(xiàn)低體溫時(shí),機(jī)體細(xì)胞活性、酶活性下降,生理代謝減慢,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)受到影響。在腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期受麻醉、肢體暴露、手術(shù)操作等影響導(dǎo)致體溫降低,而通過充氣式保溫毯可有效減緩機(jī)體熱量蒸發(fā)與傳導(dǎo),減緩機(jī)體溫度下降速度,使病人體溫保持穩(wěn)定,術(shù)中沖洗液加溫可在一定程度上對機(jī)體進(jìn)行熱量補(bǔ)充,減少對機(jī)體的冷刺激,使腹腔的血管收縮及迷走神經(jīng)的興奮得到一定程度抑制,有利于病人術(shù)后早期活動(dòng),促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述,沖洗液加溫結(jié)合充氣式保溫毯可穩(wěn)定腹腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期體溫,有效減輕圍術(shù)期免疫抑制程度,有利于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。