訾媛媛,徐建珍,黃紹春,廖 黎,葛 凡,張 淼

南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院， 江蘇210029

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率達28%～73%[1]。吞咽障礙常導致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,嚴重影響病人生活質(zhì)量及臨床結(jié)局,甚至危及生命[2]。有效的吞咽障礙攝食管理可以降低營養(yǎng)不良、誤吸等不良后果的發(fā)生率[3]。腦卒中病人因肢體運動障礙、高齡等而生活不能自理,常需要他人照護,照護者的吞咽障礙安全進食知識和技能水平,影響著吞咽障礙管理工作的有效開展,也影響病人的康復(fù)效果及預(yù)后[4]。本研究對神經(jīng)科住院腦卒中照護者進行吞咽障礙安全進食相關(guān)知識問卷調(diào)查及喂食行為觀察,分析照護者的照護能力及水平,為提高照護者的安全喂食知識水平及技能,有效開展吞咽障礙管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用整群抽樣法共調(diào)查2021年4月1日—5月15日某三級甲等神經(jīng)精神?？漆t(yī)院神經(jīng)科住院腦卒中病人的209名照護者。納入標準:①在醫(yī)療機構(gòu)專職照護病人工作年限≥1年；②有照護腦卒中病人喂食經(jīng)歷；③可理解問卷內(nèi)容；④自愿參與本研究。排除不能完成問卷者。本研究問卷調(diào)查及喂食行為觀察均在研究對象知情同意下進行。

1.2 研究方法

對209名照護者進行吞咽障礙安全進食知識問卷調(diào)查,同時隨機抽取86名照護者，深入觀察其喂食行為。

1.2.1 構(gòu)建研究團隊

本研究團隊由8名成員組成,包括康復(fù)科副主任醫(yī)師1名、康復(fù)主管治療師1名、主任護師1名、副主任護師1名、康復(fù)科主管護師4名。均具有相關(guān)臨床工作經(jīng)驗≥10年。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、專職從事照護病人工作年限、在神經(jīng)科專職照護病人工作年限、是否接受吞咽障礙相關(guān)知識培訓、是否知曉安全喂食相關(guān)知識、知識的來源、照顧對象是否發(fā)生過嗆咳、噎食等。

1.2.2.2 照護者吞咽障礙安全進食知識問卷

問卷由研究者參考吞咽障礙文獻自行設(shè)計[4-6]。包括吞咽障礙的定義及臨床表現(xiàn)、吞咽障礙的并發(fā)癥、吞咽障礙安全喂食護理3個維度,共45個知識點。邀請5名專家(神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1名、康復(fù)醫(yī)學科主任醫(yī)師1名、吞咽言語康復(fù)治療師1名、康復(fù)科主任護師及副主任護師各1名),對每個知識點的相關(guān)性和適用性進行審核和修改。經(jīng)過專家審核,知識點刪除2個,修改2個,增加7個,最終確定50個知識點。問卷全部為單選題,答對計1分,答錯或者不清楚計0分,總分范圍為0～50分,得分越高,知識掌握的越好。問卷內(nèi)容效度為0.90。問卷發(fā)放前,采用方便抽樣方法,選取神經(jīng)內(nèi)科3個病區(qū)及康復(fù)科1個病區(qū)20名照護者進行調(diào)查,年齡45～62歲,專職照護1～6年,男女各10名,間隔7 d后進行重測,問卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.702～0.809,重測信度為0.831,表明問卷具有良好的信效度。

1.2.2.3 喂食行為觀察表

參考Pelletier[7]研制、Lok[8]修訂的結(jié)構(gòu)性喂食觀察表(Structured Feeding Observation,SOF)的26個觀察項目，本研究通過專家審核、腦卒中病人?？铺攸c及10名照護者的預(yù)觀察,最終確定喂食行為觀察表確定包括喂食前準備、喂食時技能、喂食后護理3部分,共計14個觀察項目。

1.2.3 資料收集

1.2.3.1 采用問卷星的方式對照護者吞咽障礙安全進食知識進行調(diào)查

由4名經(jīng)統(tǒng)一培訓后的護理人員負責，面對面對神經(jīng)科18個護理單元符合納入條件的研究對象指導問卷星二維碼掃入、填寫問卷,提交前檢查問卷的完整性,并確認問卷的真實性,發(fā)現(xiàn)問題及時補充修改,共回收問卷209份,有效回收率100%。

1.2.3.2 喂食行為觀察

根據(jù)喂食行為觀察表,4名護理人員根據(jù)隨機方便抽樣,現(xiàn)場觀察照護者喂食行為，從喂食準備到喂食結(jié)束,每位照顧者至少被觀察2次,每個觀察項目2次均做到記錄為“正確”,只做到1次或2次均未做到記錄為“不正確”,共有效觀察了86名照護者。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 照護者安全進食知識得分情況

照護者安全進食知識得分為(31.22±4.22)分。得分正確率最高的3個知識點為進食時取坐位或半臥位、飲水嗆咳易發(fā)生誤吸、發(fā)生噎食時應(yīng)呼叫醫(yī)護人員急救。得分最低的3個知識點為誤吸只在嗆咳時發(fā)生、聲音改變、口腔中食物難咽下時,喂菜湯有助于吞咽。正確率較高及較低的8個知識點見表1。

表1 照護者安全進食知識得分率較高及較低的知識點

2.2 吞咽障礙安全進食知識得分的單因素分析

照護者年齡偏大[(57.11±4.22)歲],>55歲者占64.11%。工作年限、工作經(jīng)驗及接受喂食安全專項培訓次數(shù)的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外,本研究對照護者安全喂食知識來源調(diào)查顯示(多選項):護士宣教156人(74.64%),生活經(jīng)驗124人(59.33%),接受培訓70人(33.49%)同行交流54人(25.84%)。見表2。

表2 吞咽障礙安全進食知識得分的單因素分析 (n=209)

2.3 照護者喂食行為觀察結(jié)果

觀察86名照護者對病人的喂食行為。正確率較高的前3項行為是:體位安置(89.53%)、進餐后體位維持(81.40%)、進食環(huán)境(76.74%)。正確率較低的3項行為是:一口量(22.09%)、食物喂入位置(34.88%)、口腔食物難下咽時處理(34.88%)。詳見表3。

3 討論

3.1 腦卒中照護者吞咽障礙安全進食知識掌握現(xiàn)狀及原因分析

本研究對209名工作年限≥1年的專職照護者問卷調(diào)查結(jié)果提示:安全進食知識得分不高。照護者對“進食體位安置”“飲水嗆咳、吞咽困難、口腔食物殘留、進食費力等常見吞咽障礙表現(xiàn)”“出現(xiàn)噎食時呼叫醫(yī)護人員”“選擇糊狀食物”“餐后口腔清潔”知識點掌握的比較好；喂食行為正確率較高的前3項行為是:體位安置、進餐后體位維持及進食環(huán)境,說明照護者對喂食前后體位管理執(zhí)行率較高。分析以上知識點及喂食行為掌握較好及執(zhí)行率較高的原因:可能與本研究大部分照護者從事專職照護病人工作年限長(66.03%的照護者>5年)接受醫(yī)護人員教育較多，對知識點重視及關(guān)注較高有關(guān)。吞咽障礙安全進食知識得分的單因素分析提示:照護者工作年限、進食嗆咳者喂食經(jīng)歷得分差異有統(tǒng)計學意義。喂食行為調(diào)查提示:照護者對“隱形誤吸”“照顧者喂食時位置、食物放置口腔位置、一口量、食物難下咽時處理”等安全有效喂食方法及“聲音改變、進食量少、拒絕進食”等吞咽障礙表現(xiàn)的知識點得分較低。分析原因:腦卒中后吞咽障礙可表現(xiàn)口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙,兩者臨床表現(xiàn)及體征有所不同[9],安全進食需要專業(yè)的護理知識和技能,而臨床上,多數(shù)護士未接受過或很少接受吞咽障礙?？谱o理能力的培訓,對吞咽障礙識別及管理意識不強[10],且神經(jīng)科日常護理工作量大、人力資源不足,對病人吞咽障礙識別及護理、照護者的宣教等投入不足[11],勢必影響照護者相關(guān)專業(yè)知識點的掌握。故建議加強對護理人員的吞咽障礙管理知識及技能的培訓,關(guān)注照護者安全進食知識的薄弱點,有針對性地做好對照護者的健康教育，以提高照護者安全進食知識水平。

3.2 腦卒中照護者識別及防范誤吸的知識及能力欠缺,需加強針對性培訓

腦卒中3 d內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%,其中1/2可導致誤吸,1/3可發(fā)展為肺炎,而誤吸可導致窒息,嚴重時可直接導致死亡[12]。降低誤吸、預(yù)防窒息等并發(fā)癥的發(fā)生,是護理腦卒中吞咽障礙病人的主要目標[13]。本研究安全進食知識點得分最低的是“誤吸只在嗆咳時發(fā)生(8.56%)”,提示有91.44%照護者對隱性誤吸不能識別,與相關(guān)研究結(jié)論[4]基本一致。隱性誤吸是指食物、液體或唾液滲透到聲門下而未引發(fā)咳嗽,隱性誤吸引起肺炎的風險更高,如腦卒中后無明顯誘因而出現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)肺部感染,應(yīng)懷疑隱性誤吸的存在,進一步檢查明確病因[5]。如果意識不到隱性誤吸的發(fā)生就無法做到積極控制隱性誤吸的發(fā)生。照護者喂食行為觀察提示:正確率較低的3項行為是:一口量、食物喂入位置、口腔食物難下咽時處理。照護者喂食時一口量及食物喂入口腔位置較隨意,發(fā)現(xiàn)病人口腔內(nèi)食物難下咽時,往往喂菜湯,認為有助于吞咽,沒有一位照護者給予姿勢調(diào)整代償以輔助吞咽。吞咽障礙病人攝食安全管理研究建議:一口量的選擇，一般先以少量試之(2～4 mL),然后酌情加到5 mL、10 mL、20 mL,最多不超過20 mL,使用大小合適的金屬勺子,可以刺激咽部反射,比較容易控制每口進食量[14]；有條件者,可以行容積-黏度測試或吞咽造影檢查,確定病人安全及有效吞咽的食物稠度及一口量[15]。食物放在口腔健側(cè)的舌中后部,并用匙背輕壓舌部,可以刺激病人吞咽[14]。根據(jù)吞咽障礙病人腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防證據(jù)總結(jié)[16]推薦:喂食時應(yīng)在前一口完全咽下后再進食下一口,同時通過調(diào)整進食時頭頸部姿勢代償策略,有助于吞咽,減少誤吸發(fā)生。吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版)[17]建議:吞咽障礙者食品的質(zhì)地應(yīng)避免異相夾雜,即避免固體和液體混合在一起食用以及容易液固分相的食物,否則,易發(fā)生誤吸。本研究表明，腦卒中專職照護者識別及防范誤吸的知識及能力欠缺,提醒護理管理人員要加強對照護者相關(guān)知識及技能培訓,督促預(yù)防誤吸措施落實,提高病人進食的安全性,降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 采取多種培訓形式,提高腦卒中照護者掌握安全進食知識水平及技能

本研究209名照護者,學歷水平較低,文盲及小學文化程度占64.59%,年齡偏大[(57.11±4.22)歲],>55歲者占64.11%。盡管專職照護病人工作年限較長,但6.70%照護者未接受喂食安全培訓專項培訓,63.16%照護者只接受1次或2次培訓,30.14%照護者接受3～5次培訓。本研究結(jié)果表明，接受不同專項培訓次數(shù)者安全進食知識得分的差異有統(tǒng)計學意義,說明專項培訓能有助于知識的掌握。照護者學歷低、年齡大的特點,對于護理人員口頭宣教的知識,不易理解及記憶掌握。有研究表明，模擬示范形式的健康教育有助于指導看護人員掌握安全進食知識,提高實操技能[18]；健康教育視頻能夠強化受教者對知識的掌握,提高依從性[19]。因此,針對照護者的文化層次、年齡及工作特點,可以采取口頭、書面、視頻、模擬示范等多種形式的教育及培訓,提高腦卒中照護者掌握安全進食知識及技能。

4 小結(jié)

綜上所述,腦卒中照護者文化水平低、年齡偏大,盡管有較長的專職工作年限,有一定的照護經(jīng)驗,但整體對吞咽障礙安全進食知識及技能水平欠缺,尤其是識別、防范誤吸的知識及喂食技巧方面為著。故管理者應(yīng)采取多種形式加強腦卒中照護者安全喂食知識和技能的指導和培訓。腦卒中照護者作為吞咽障礙管理團隊中的一員,病人安全進食管理中的最后一個環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,提高其吞咽障礙安全進食知識及技能的掌握及規(guī)范執(zhí)行,才能更有效預(yù)防腦卒中病人嗆咳、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生,增加營養(yǎng)攝入,從而促進疾病的康復(fù)。本研究局限性:本研究采用橫斷面研究,研究范圍較小,僅在某三級甲等神經(jīng)精神專科醫(yī)院神經(jīng)科進行調(diào)查,研究結(jié)論還需要多中心、大樣本的研究進一步證實。未來將擴大樣本量,了解江蘇省各級醫(yī)院的神經(jīng)科腦卒中病人的專職照護者安全進食知識及行為水平,并深入探討其影響因素。