李佳佳，張俊娟*，賈 曼，田麗露，賈田田

1.河南省人民醫(yī)院，河南450003；2.河南大學護理與健康學院

近年來，隨著加速康復外科理念在骨科領域的不斷深入發(fā)展，術后盡早恢復正常飲食已成為脊柱術后加速康復外科策略中至關重要的一環(huán)[1]。腰椎手術病人由于手術創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、術后臥床等原因，術后易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，使病人出現(xiàn)經(jīng)口進食不耐受現(xiàn)象，降低術后生活質(zhì)量，影響病人的術后早期康復[2-3]。目前術后胃腸道功能紊亂預防和治療的常規(guī)方法主要有減少術中刺激、圍術期液體管理、麻醉藥物選擇、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、促胃腸動力藥物、胃腸減壓、灌腸和中醫(yī)治療等[4-5]，但這些手段均會給病人帶來不同程度的不適，且針對腰椎手術病人胃腸道管理的護理措施尚無統(tǒng)一推薦意見。因此，本研究旨在將基于循證的腰椎手術病人術后胃腸道管理的最佳實踐證據(jù)應用于臨床護理工作，促進護士依據(jù)循證進行護理實踐，提高臨床護理質(zhì)量，改善病人臨床結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年1月—2020年6月，選取河南省某三級甲等綜合性醫(yī)院骨科病區(qū)作為研究場所。納入標準：①行腰椎手術的病人；②所有病人手術麻醉方式均為全身麻醉；③意識清楚；④同意參加本研究。排除標準：①術前具有排便異常癥狀的病人；②合并嚴重精神疾病或溝通障礙的病人。證據(jù)應用前后共納入63例行腰椎手術病人，同時納入本病區(qū)17名護士作為基線審查的研究對象。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的臨床證據(jù)實踐應用模式，包括證據(jù)應用前的基線審查、證據(jù)臨床應用及證據(jù)應用后的再審查3個階段。研究過程中應用“臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)”“研究與實踐轉(zhuǎn)化系統(tǒng)”。

1.2.1 證據(jù)應用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問題

腰椎手術病人術后胃腸道管理的最佳證據(jù)是什么？最佳實施方案是什么？

1.2.1.2 成立證據(jù)應用項目小組

證據(jù)應用項目小組成員共8名，來自JBI循證護理中心的導師1名，負責項目立項的輔導、最佳證據(jù)的審核及全程方法指導；接受過臨床證據(jù)應用項目系統(tǒng)培訓的骨科總護士長1人，負責項目的總體規(guī)劃、質(zhì)量控制與協(xié)調(diào)；營養(yǎng)科醫(yī)生1人，負責營養(yǎng)培訓；護理研究生3人，負責質(zhì)量審查的實施和數(shù)據(jù)支持；網(wǎng)絡工程師1人，負責網(wǎng)絡平臺實現(xiàn)；病區(qū)主任醫(yī)生1人，協(xié)助項目實施。

1.2.1.3 文獻檢索

檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Up To Date、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等；NICE指南網(wǎng)、GIN國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)站、北美脊柱協(xié)會網(wǎng)、美國骨科醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：“l(fā)umbar surgery/lumber disc herniation/spinal surgery/lumbar spine postoperative”“gastrointestinal management/enhanced recovery after surgery/ERAS/peri-operative management/chewing-gum/Early eating/lemon acupressure/aromatherapy”“abdominal distension/gastrointestinal dysfunction/constipation/astriction/gastrointestinal disorder/nausea/vomit/PONV(術后惡心嘔吐)/postoperative nausea and vomiting”；中文檢索詞：“脊柱手術/腰椎手術”“加速康復外科/胃腸道管理/早期進食/咀嚼口香糖/檸檬/穴位按壓/芳香療法”“胃腸道功能障礙/腹脹/惡心/嘔吐/便秘/PONV”。檢索文獻的研究設計為系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、證據(jù)總結。語種限定為中文、英文。檢索時間限定在建庫至2019年12月1日。

1.2.1.4 納入文獻基本情況

根據(jù)與主題的相關性和證據(jù)等級，本研究共納入7篇文獻，其中1篇指南[6]、2篇專家共識[7-8]，3篇系統(tǒng)評價[9-11]和1篇隨機對照試驗(RCT)[12]，由2名經(jīng)過循證培訓的護理研究生按照相應文獻類型的標準獨立進行文獻質(zhì)量評價，最終決定證據(jù)是否納入,并進行等級劃分,給出推薦級別，匯總得到6條證據(jù)。

1.2.1.5 確定基于證據(jù)的質(zhì)量審查指標

根據(jù)JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2016版)進行證據(jù)等級及推薦級別的劃分，A級推薦為證據(jù)有力支持可以應用，B級推薦為證據(jù)中度支持考慮應用，C級推薦為證據(jù)不支持。將上述6條證據(jù)轉(zhuǎn)化為9條審查指標。詳見表1。

表1 腰椎手術病人胃腸道管理的審查條目和審查方法

1.2.1.6 確定審查指標數(shù)據(jù)收集方法

①問卷調(diào)查法：針對指標1，2，對護士進行問卷測試以了解其營養(yǎng)風險篩查及惡心、嘔吐風險評估相關知識的掌握程度。②護理文件查詢：針對指標3，查詢病人的護理評估單，查看護士是否在病人入院24 h內(nèi)對其進行營養(yǎng)風險篩查；針對指標4，查詢病人的護理記錄單，查看護士是否在術后6 h內(nèi)對病人進行惡心、嘔吐風險評估。③病人訪談和觀察法：針對審查指標5，6，7，通過對病人進行訪談和現(xiàn)場觀察，了解術后胃腸道管理相關護理措施的落實情況。④查檢表：針對審查指標8，9,自行設計腰椎手術病人術后翻身及下床活動查檢表，評估護士審查指標的執(zhí)行情況。

1.2.1.7 基線審查

以骨科病區(qū)為審查場所，在2020年1月25日—2020年3月25日開展基線審查。共納入32例進行腰椎手術病人，同時納入本病區(qū)17名護士作為基線審查的研究對象。由病區(qū)護士長和責任組長按上述審查指標及資料收集方式逐條進行質(zhì)量審查，并計算每條標準的執(zhí)行情況。

1.2.2 證據(jù)臨床應用

2020年4月—2020年6月，根據(jù)JBI臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)將證據(jù)應用于臨床，分為以下4個步驟：①進行基線審查，了解現(xiàn)狀；②進行障礙因素分析；③查找可獲取的資源；④將證據(jù)融入臨床實踐。

主要障礙因素：①臨床缺乏營養(yǎng)風險篩查和惡心、嘔吐風險評估相關篩查工具；②護理人員缺乏對腰椎手術病人圍術期胃腸道管理相關知識及對策；③病人及其家屬不了解術后早期促進胃腸道恢復措施及術后早期下床的相關知識，病人及家屬人數(shù)較多，覆蓋面不足。

1.2.2.1 選擇合適篩查工具，構建信息化平臺

①增加篩查工具，引入歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦的營養(yǎng)篩查量表NRS-2002進行營養(yǎng)風險篩查，該量表作為我國衛(wèi)生行業(yè)的標準，對于我國住院病人具有普適性[13]。采用Apfel等[14]歸納的簡化PONV風險評分表來評估病人發(fā)生PONV的風險，其中風險因素分別為女性、PONV史或暈動史、非吸煙者以及術后應用阿片類藥物,當出現(xiàn)風險因素的個數(shù)為0個、1個、2個、3個、4個時對應的PONV發(fā)生率分別為10%、21%、39%、61%、79%。將2個量表電子化，嵌入護理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)，搭建信息化平臺。②規(guī)范流程，制定《NRS-2002營養(yǎng)風險篩查量表》及《簡化PONV風險評分表》評估細則，統(tǒng)一篩查時點、篩查頻率。病人在入院24 h內(nèi)由責任護士進行營養(yǎng)風險篩查，并依據(jù)評分對病人施行健康宣教，病人術后6 h內(nèi)由責任護士采用簡化PONV風險評分表對病人術后惡心、嘔吐風險進行評估。

1.2.2.2 培訓護士

開展同質(zhì)化培訓，組建科室內(nèi)學習小組，組織開展營養(yǎng)風險篩查和惡心、嘔吐風險評估相關知識專題培訓，由學習小組聯(lián)合醫(yī)院營養(yǎng)師以PPT形式進行授課，將該證據(jù)的應用項目納入崗前培訓計劃，規(guī)定所有新入科的護理人員進行相應的培訓學習。每次1 h，共授課5次，同一內(nèi)容重復授課1次確保所有護理人員接受培訓。培訓后進行理論考試以了解護理人員的掌握情況，并將培訓和考核結果納入績效管理。

1.2.2.3 組建多學科加速康復團隊，開展多途徑健康教育

①將病人術后早期咀嚼口香糖納入術前宣教流程，并由責任護士于術前宣教時向病人及家屬講解咀嚼口香糖對術后早期促進胃腸道蠕動的重要意義并自備口香糖，于術后6 h訪視病人時檢查并督促病人按時完成咀嚼任務。②由責任護士對病人進行圍術期運動知識宣教。制作《下床三部曲》宣教視頻，病人可以通過掃描各病房二維碼形式觀看健康宣教內(nèi)容。③組建多學科加速康復團隊，由康復師床旁指導病人早期下床活動。④加強質(zhì)控，每日由質(zhì)量小組成員依據(jù)自行設計的查檢表，隨機對病人進行效果評估及宣教質(zhì)量督查。

1.2.2.4 證據(jù)應用后的再審查

2020年7月1日—2020年7月30日，將符合納排標準的41例病人及本科室17名護士作為研究對象，比較證據(jù)應用前后9條審查指標的審查結果，作為證據(jù)應用的效果。

1.3 評價方法

①護理人員營養(yǎng)風險篩查及惡心、嘔吐風險評估相關知識的掌握程度。基于證據(jù)內(nèi)容自設問卷，共50道題，包括圍術期胃腸道管理基礎、評估、預防及治療知識的選擇題，分別于證據(jù)應用前后調(diào)查17名護士。②護理人員基于循證的術后胃腸道管理證據(jù)的執(zhí)行情況。包括營養(yǎng)風險、術后惡心、嘔吐風險評估、術前禁食禁飲時間縮短、術后早期進行咀嚼動作(嚼口香糖)訓練及早期進食、術后盡早下床活動或進行床上康復鍛煉等方面，在證據(jù)應用期間，設計并使用術后胃腸道管理核查單對醫(yī)護人員證據(jù)執(zhí)行情況進行核查，以“√”表示做到，“×”表示未做到。③比較證據(jù)應用前后病人術后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后護理人員營養(yǎng)風險篩查及惡心、嘔吐風險評估相關知識得分比較

證據(jù)應用前后護理人員接受營養(yǎng)風險篩查、惡心嘔吐風險評估相關培訓的參加率分別從5.9%(1/17)和0(0/17)均上升到100%。相關知識得分比較見表1。

表1 證據(jù)應用前后護理人員營養(yǎng)風險篩查及惡心、嘔吐風險評估相關知識得分比較 單位：分

2.2 證據(jù)應用前后腰椎手術病人胃腸道管理證據(jù)的執(zhí)行情況比較(見表2)

表2 證據(jù)應用前后腰椎手術病人胃腸道管理證據(jù)的執(zhí)行情況比較 單位：例(%)

2.3 證據(jù)應用前后病人術后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間比較(見表3)

表3 證據(jù)應用前后病人術后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間比較 單位：h

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應用可提高護理人員對腰椎手術病人圍術期胃腸道管理知識的認知水平，規(guī)范其工作行為

醫(yī)護人員對胃腸道管理相關知識的認知水平將直接影響其對圍術期胃腸道相關疾病的預防、觀察和治療，最終對病人的預后造成影響[15]。腰椎手術病人由于手術、麻醉、疼痛、臥床及精神心理等原因，術后易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，使病人術后經(jīng)口進食的時間有所推遲，影響營養(yǎng)的攝入和吸收，影響術后康復，降低術后生活質(zhì)量[16]?？茖W有效的圍術期胃腸道管理能夠促進病人早期恢復正常飲食，近年來，已經(jīng)得到學者的關注并開展了相關研究。但缺乏以循證理論為基礎的預防策略及臨床應用標準，不利于圍術期胃腸道管理工作的推進。本研究遵循JBI最佳證據(jù)的臨床應用模式，將目前最新有關腰椎手術病人圍術期胃腸道管理的臨床指南、臨床最佳實踐信息等最佳證據(jù)歸納整理并引入臨床實踐，對護理人員進行針對性的培訓學習，引進和規(guī)范營養(yǎng)風險篩查及惡心、嘔吐風險評估工具的使用，把握評估時機，制定病人健康宣教手冊，為病人及家屬講解圍術期胃腸道管理相關知識，并將相關內(nèi)容納入績效考核作為質(zhì)量督查。最佳證據(jù)應用后，護理人員圍術期胃腸道管理知識得分、評估、檢查執(zhí)行率顯著提升(均P<0.01)，有效提高了護理人員對腰椎手術病人圍術期胃腸道管理的認知水平，規(guī)范其工作行為。

3.2 最佳證據(jù)的應用能夠提高臨床護理質(zhì)量，改善病人結局

術后胃腸道功能紊亂是脊柱外科一種常見的術后并發(fā)癥[3]，有研究顯示腰椎術后病人麻痹性腸梗阻的發(fā)生率為9%，使病人住院時間延長約25%，綜合費用增加約71%，一旦合并其他并發(fā)癥，還會增加術后30 d病死率，影響病人的預后[17-18]。早期預防、發(fā)現(xiàn)、治療對病人預后及確保生命安全有重要意義。本研究將腰椎術后胃腸道管理的最佳證據(jù)應用于臨床護理實踐，成立項目小組并制定防治管理手冊，不斷完善圍術期胃腸道管理相關流程及相關護理文書記錄，更加系統(tǒng)規(guī)范地指導圍術期胃腸道質(zhì)量管理，使病人的營養(yǎng)風險篩查、惡心嘔吐風險評估執(zhí)行率由0提升至100%，術后咀嚼口香糖執(zhí)行率由0提升至87.81%，縮短術前禁食禁飲時間的執(zhí)行率由6.25%升至92.68%，術后6 h床上翻身的執(zhí)行率由59.38%升至100.00%，術后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間差異均有統(tǒng)計學意義?？梢娮罴炎C據(jù)的應用為脊柱骨科護士實施腰椎術后胃腸道管理提供了科學依據(jù)，有利于改善病人結局。

4 小結

本研究基于腰椎手術病人胃腸道管理的最佳證據(jù)總結，構建基于最佳證據(jù)的質(zhì)量審查指標，分析影響腰椎手術病人胃腸道管理的主要障礙因素，制定并實施相關干預措施。通過對全員進行培訓及考核，提高了護理人員對腰椎手術病人圍術期胃腸道管理知識的知曉率，規(guī)范了護理人員的工作行為，通過開展營養(yǎng)風險篩查和惡心嘔吐風險評估相關篩查，完善了腰椎手術病人胃腸道管理流程，促進護理質(zhì)量的提升，通過組建多學科加速康復團隊，開展多途徑健康教育，提高了病人術后早期活動的依從性，降低病人術后胃腸道管理不良的發(fā)生率。