李佳佳，張俊娟*，賈 曼，田麗露，賈田田

1.河南省人民醫(yī)院，河南450003；2.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院

近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科理念在骨科領(lǐng)域的不斷深入發(fā)展，術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食已成為脊柱術(shù)后加速康復(fù)外科策略中至關(guān)重要的一環(huán)[1]。腰椎手術(shù)病人由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、術(shù)后臥床等原因，術(shù)后易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，使病人出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食不耐受現(xiàn)象，降低術(shù)后生活質(zhì)量，影響病人的術(shù)后早期康復(fù)[2-3]。目前術(shù)后胃腸道功能紊亂預(yù)防和治療的常規(guī)方法主要有減少術(shù)中刺激、圍術(shù)期液體管理、麻醉藥物選擇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥物、胃腸減壓、灌腸和中醫(yī)治療等[4-5]，但這些手段均會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的不適，且針對(duì)腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的護(hù)理措施尚無(wú)統(tǒng)一推薦意見(jiàn)。因此，本研究旨在將基于循證的腰椎手術(shù)病人術(shù)后胃腸道管理的最佳實(shí)踐證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善病人臨床結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年1月—2020年6月，選取河南省某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院骨科病區(qū)作為研究場(chǎng)所。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腰椎手術(shù)的病人；②所有病人手術(shù)麻醉方式均為全身麻醉；③意識(shí)清楚；④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前具有排便異常癥狀的病人；②合并嚴(yán)重精神疾病或溝通障礙的病人。證據(jù)應(yīng)用前后共納入63例行腰椎手術(shù)病人，同時(shí)納入本病區(qū)17名護(hù)士作為基線審查的研究對(duì)象。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模式，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3個(gè)階段。研究過(guò)程中應(yīng)用“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)”“研究與實(shí)踐轉(zhuǎn)化系統(tǒng)”。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問(wèn)題

腰椎手術(shù)病人術(shù)后胃腸道管理的最佳證據(jù)是什么？最佳實(shí)施方案是什么？

1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組

證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組成員共8名，來(lái)自JBI循證護(hù)理中心的導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目立項(xiàng)的輔導(dǎo)、最佳證據(jù)的審核及全程方法指導(dǎo)；接受過(guò)臨床證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的骨科總護(hù)士長(zhǎng)1人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的總體規(guī)劃、質(zhì)量控制與協(xié)調(diào)；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生1人，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)；護(hù)理研究生3人，負(fù)責(zé)質(zhì)量審查的實(shí)施和數(shù)據(jù)支持；網(wǎng)絡(luò)工程師1人，負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)；病區(qū)主任醫(yī)生1人，協(xié)助項(xiàng)目實(shí)施。

1.2.1.3 文獻(xiàn)檢索

檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Up To Date、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等；NICE指南網(wǎng)、GIN國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)站、北美脊柱協(xié)會(huì)網(wǎng)、美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞：“l(fā)umbar surgery/lumber disc herniation/spinal surgery/lumbar spine postoperative”“gastrointestinal management/enhanced recovery after surgery/ERAS/peri-operative management/chewing-gum/Early eating/lemon acupressure/aromatherapy”“abdominal distension/gastrointestinal dysfunction/constipation/astriction/gastrointestinal disorder/nausea/vomit/PONV(術(shù)后惡心嘔吐)/postoperative nausea and vomiting”；中文檢索詞：“脊柱手術(shù)/腰椎手術(shù)”“加速康復(fù)外科/胃腸道管理/早期進(jìn)食/咀嚼口香糖/檸檬/穴位按壓/芳香療法”“胃腸道功能障礙/腹脹/惡心/嘔吐/便秘/PONV”。檢索文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)。語(yǔ)種限定為中文、英文。檢索時(shí)間限定在建庫(kù)至2019年12月1日。

1.2.1.4 納入文獻(xiàn)基本情況

根據(jù)與主題的相關(guān)性和證據(jù)等級(jí)，本研究共納入7篇文獻(xiàn)，其中1篇指南[6]、2篇專家共識(shí)[7-8]，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9-11]和1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)[12]，由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的護(hù)理研究生按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終決定證據(jù)是否納入,并進(jìn)行等級(jí)劃分,給出推薦級(jí)別，匯總得到6條證據(jù)。

1.2.1.5 確定基于證據(jù)的質(zhì)量審查指標(biāo)

根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2016版)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別的劃分，A級(jí)推薦為證據(jù)有力支持可以應(yīng)用，B級(jí)推薦為證據(jù)中度支持考慮應(yīng)用，C級(jí)推薦為證據(jù)不支持。將上述6條證據(jù)轉(zhuǎn)化為9條審查指標(biāo)。詳見(jiàn)表1。

表1 腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的審查條目和審查方法

1.2.1.6 確定審查指標(biāo)數(shù)據(jù)收集方法

①問(wèn)卷調(diào)查法：針對(duì)指標(biāo)1，2，對(duì)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷測(cè)試以了解其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)的掌握程度。②護(hù)理文件查詢：針對(duì)指標(biāo)3，查詢病人的護(hù)理評(píng)估單，查看護(hù)士是否在病人入院24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；針對(duì)指標(biāo)4，查詢病人的護(hù)理記錄單，查看護(hù)士是否在術(shù)后6 h內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。③病人訪談和觀察法：針對(duì)審查指標(biāo)5，6，7，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行訪談和現(xiàn)場(chǎng)觀察，了解術(shù)后胃腸道管理相關(guān)護(hù)理措施的落實(shí)情況。④查檢表：針對(duì)審查指標(biāo)8，9,自行設(shè)計(jì)腰椎手術(shù)病人術(shù)后翻身及下床活動(dòng)查檢表，評(píng)估護(hù)士審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2.1.7 基線審查

以骨科病區(qū)為審查場(chǎng)所，在2020年1月25日—2020年3月25日開(kāi)展基線審查。共納入32例進(jìn)行腰椎手術(shù)病人，同時(shí)納入本病區(qū)17名護(hù)士作為基線審查的研究對(duì)象。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)按上述審查指標(biāo)及資料收集方式逐條進(jìn)行質(zhì)量審查，并計(jì)算每條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2.2 證據(jù)臨床應(yīng)用

2020年4月—2020年6月，根據(jù)JBI臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)將證據(jù)應(yīng)用于臨床，分為以下4個(gè)步驟：①進(jìn)行基線審查，了解現(xiàn)狀；②進(jìn)行障礙因素分析；③查找可獲取的資源；④將證據(jù)融入臨床實(shí)踐。

主要障礙因素：①臨床缺乏營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)篩查工具；②護(hù)理人員缺乏對(duì)腰椎手術(shù)病人圍術(shù)期胃腸道管理相關(guān)知識(shí)及對(duì)策；③病人及其家屬不了解術(shù)后早期促進(jìn)胃腸道恢復(fù)措施及術(shù)后早期下床的相關(guān)知識(shí)，病人及家屬人數(shù)較多，覆蓋面不足。

1.2.2.1 選擇合適篩查工具，構(gòu)建信息化平臺(tái)

①增加篩查工具，引入歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查量表NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，該量表作為我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于我國(guó)住院病人具有普適性[13]。采用Apfel等[14]歸納的簡(jiǎn)化PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表來(lái)評(píng)估病人發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，其中風(fēng)險(xiǎn)因素分別為女性、PONV史或暈動(dòng)史、非吸煙者以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物,當(dāng)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)為0個(gè)、1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)時(shí)對(duì)應(yīng)的PONV發(fā)生率分別為10%、21%、39%、61%、79%。將2個(gè)量表電子化，嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)，搭建信息化平臺(tái)。②規(guī)范流程，制定《NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表》及《簡(jiǎn)化PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》評(píng)估細(xì)則，統(tǒng)一篩查時(shí)點(diǎn)、篩查頻率。病人在入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并依據(jù)評(píng)分對(duì)病人施行健康宣教，病人術(shù)后6 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士采用簡(jiǎn)化PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表對(duì)病人術(shù)后惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.2 培訓(xùn)護(hù)士

開(kāi)展同質(zhì)化培訓(xùn)，組建科室內(nèi)學(xué)習(xí)小組，組織開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)專題培訓(xùn)，由學(xué)習(xí)小組聯(lián)合醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師以PPT形式進(jìn)行授課，將該證據(jù)的應(yīng)用項(xiàng)目納入崗前培訓(xùn)計(jì)劃，規(guī)定所有新入科的護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。每次1 h，共授課5次，同一內(nèi)容重復(fù)授課1次確保所有護(hù)理人員接受培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行理論考試以了解護(hù)理人員的掌握情況，并將培訓(xùn)和考核結(jié)果納入績(jī)效管理。

1.2.2.3 組建多學(xué)科加速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展多途徑健康教育

①將病人術(shù)后早期咀嚼口香糖納入術(shù)前宣教流程，并由責(zé)任護(hù)士于術(shù)前宣教時(shí)向病人及家屬講解咀嚼口香糖對(duì)術(shù)后早期促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的重要意義并自備口香糖，于術(shù)后6 h訪視病人時(shí)檢查并督促病人按時(shí)完成咀嚼任務(wù)。②由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)知識(shí)宣教。制作《下床三部曲》宣教視頻，病人可以通過(guò)掃描各病房二維碼形式觀看健康宣教內(nèi)容。③組建多學(xué)科加速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由康復(fù)師床旁指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)。④加強(qiáng)質(zhì)控，每日由質(zhì)量小組成員依據(jù)自行設(shè)計(jì)的查檢表，隨機(jī)對(duì)病人進(jìn)行效果評(píng)估及宣教質(zhì)量督查。

1.2.2.4 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

2020年7月1日—2020年7月30日，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的41例病人及本科室17名護(hù)士作為研究對(duì)象，比較證據(jù)應(yīng)用前后9條審查指標(biāo)的審查結(jié)果，作為證據(jù)應(yīng)用的效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)的掌握程度。基于證據(jù)內(nèi)容自設(shè)問(wèn)卷，共50道題，包括圍術(shù)期胃腸道管理基礎(chǔ)、評(píng)估、預(yù)防及治療知識(shí)的選擇題，分別于證據(jù)應(yīng)用前后調(diào)查17名護(hù)士。②護(hù)理人員基于循證的術(shù)后胃腸道管理證據(jù)的執(zhí)行情況。包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前禁食禁飲時(shí)間縮短、術(shù)后早期進(jìn)行咀嚼動(dòng)作(嚼口香糖)訓(xùn)練及早期進(jìn)食、術(shù)后盡早下床活動(dòng)或進(jìn)行床上康復(fù)鍛煉等方面，在證據(jù)應(yīng)用期間，設(shè)計(jì)并使用術(shù)后胃腸道管理核查單對(duì)醫(yī)護(hù)人員證據(jù)執(zhí)行情況進(jìn)行核查，以“√”表示做到，“×”表示未做到。③比較證據(jù)應(yīng)用前后病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)得分比較

證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)理人員接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)的參加率分別從5.9%(1/17)和0(0/17)均上升到100%。相關(guān)知識(shí)得分比較見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)知識(shí)得分比較 單位：分

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎手術(shù)病人胃腸道管理證據(jù)的執(zhí)行情況比較(見(jiàn)表2)

表2 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎手術(shù)病人胃腸道管理證據(jù)的執(zhí)行情況比較 單位：例(%)

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間比較(見(jiàn)表3)

表3 證據(jù)應(yīng)用前后病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間比較 單位：h

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用可提高護(hù)理人員對(duì)腰椎手術(shù)病人圍術(shù)期胃腸道管理知識(shí)的認(rèn)知水平，規(guī)范其工作行為

醫(yī)護(hù)人員對(duì)胃腸道管理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平將直接影響其對(duì)圍術(shù)期胃腸道相關(guān)疾病的預(yù)防、觀察和治療，最終對(duì)病人的預(yù)后造成影響[15]。腰椎手術(shù)病人由于手術(shù)、麻醉、疼痛、臥床及精神心理等原因，術(shù)后易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，使病人術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間有所推遲，影響營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，影響術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后生活質(zhì)量[16]。科學(xué)有效的圍術(shù)期胃腸道管理能夠促進(jìn)病人早期恢復(fù)正常飲食，近年來(lái)，已經(jīng)得到學(xué)者的關(guān)注并開(kāi)展了相關(guān)研究。但缺乏以循證理論為基礎(chǔ)的預(yù)防策略及臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，不利于圍術(shù)期胃腸道管理工作的推進(jìn)。本研究遵循JBI最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用模式，將目前最新有關(guān)腰椎手術(shù)病人圍術(shù)期胃腸道管理的臨床指南、臨床最佳實(shí)踐信息等最佳證據(jù)歸納整理并引入臨床實(shí)踐，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，引進(jìn)和規(guī)范營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用，把握評(píng)估時(shí)機(jī)，制定病人健康宣教手冊(cè)，為病人及家屬講解圍術(shù)期胃腸道管理相關(guān)知識(shí)，并將相關(guān)內(nèi)容納入績(jī)效考核作為質(zhì)量督查。最佳證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)理人員圍術(shù)期胃腸道管理知識(shí)得分、評(píng)估、檢查執(zhí)行率顯著提升(均P<0.01)，有效提高了護(hù)理人員對(duì)腰椎手術(shù)病人圍術(shù)期胃腸道管理的認(rèn)知水平，規(guī)范其工作行為。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用能夠提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善病人結(jié)局

術(shù)后胃腸道功能紊亂是脊柱外科一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[3]，有研究顯示腰椎術(shù)后病人麻痹性腸梗阻的發(fā)生率為9%，使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)約25%，綜合費(fèi)用增加約71%，一旦合并其他并發(fā)癥，還會(huì)增加術(shù)后30 d病死率，影響病人的預(yù)后[17-18]。早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療對(duì)病人預(yù)后及確保生命安全有重要意義。本研究將腰椎術(shù)后胃腸道管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，成立項(xiàng)目小組并制定防治管理手冊(cè)，不斷完善圍術(shù)期胃腸道管理相關(guān)流程及相關(guān)護(hù)理文書(shū)記錄，更加系統(tǒng)規(guī)范地指導(dǎo)圍術(shù)期胃腸道質(zhì)量管理，使病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率由0提升至100%，術(shù)后咀嚼口香糖執(zhí)行率由0提升至87.81%，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的執(zhí)行率由6.25%升至92.68%，術(shù)后6 h床上翻身的執(zhí)行率由59.38%升至100.00%，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)最佳證據(jù)的應(yīng)用為脊柱骨科護(hù)士實(shí)施腰椎術(shù)后胃腸道管理提供了科學(xué)依據(jù)，有利于改善病人結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究基于腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的最佳證據(jù)總結(jié)，構(gòu)建基于最佳證據(jù)的質(zhì)量審查指標(biāo)，分析影響腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的主要障礙因素，制定并實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施。通過(guò)對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，提高了護(hù)理人員對(duì)腰椎手術(shù)病人圍術(shù)期胃腸道管理知識(shí)的知曉率，規(guī)范了護(hù)理人員的工作行為，通過(guò)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)篩查，完善了腰椎手術(shù)病人胃腸道管理流程，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升，通過(guò)組建多學(xué)科加速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展多途徑健康教育，提高了病人術(shù)后早期活動(dòng)的依從性，降低病人術(shù)后胃腸道管理不良的發(fā)生率。