陶建雙,丁建玲,張 偉,劉 翔,陶劍芳

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆830001

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又稱心肌血運(yùn)重建術(shù),是缺血性心臟病的重要治療手段[1]。2016年我國(guó)CABG年手術(shù)量約為4萬(wàn)例,且正以10%的速度逐年遞增[2]。中國(guó)大型心臟中心單純CABG的總死亡率為1.9%,主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%,與美國(guó)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示我國(guó)手術(shù)質(zhì)量處于不斷進(jìn)步的狀態(tài)[3]。CABG手術(shù)效果較好,但術(shù)后的恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的進(jìn)程[4]。雖然手術(shù)能改善病人預(yù)后,但手術(shù)后的數(shù)月到數(shù)年CABG后病人如若不改變?cè)械纳罘绞?固有冠狀動(dòng)脈病變和靜脈橋都可能再次發(fā)生粥樣硬化病變,并導(dǎo)致缺血事件的再發(fā)生,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[4]。因此,術(shù)后快速康復(fù)成為手術(shù)病人迫切的需求。目前已有護(hù)士開(kāi)展的冠心病心臟康復(fù)相關(guān)研究多集中在心內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)病人康復(fù)過(guò)程的干預(yù),CABG手術(shù)病人心臟康復(fù)護(hù)理研究尚處于空白階段。同時(shí),樣本量較少,均為單中心研究,對(duì)護(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)效果描述缺乏說(shuō)服力[5-6]。另外,冠心病病人心臟康復(fù)的重要性已經(jīng)得到共識(shí),但在具體護(hù)理操作中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化流程。今后需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),建立適合我國(guó)冠心病病人的完整、連續(xù)心臟康復(fù)護(hù)理體系,借助科技創(chuàng)新手段尋求個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案,并將其延伸到社區(qū)、家庭中,使冠心病病人得到系統(tǒng)化、連續(xù)化、規(guī)范化康復(fù)護(hù)理治療,最大限度改善病人預(yù)后,促進(jìn)病人回歸職業(yè)、回歸社會(huì)[7-9]。本研究旨在評(píng)價(jià)心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CABG后病人康復(fù)效果的影響,為CABG病人實(shí)施心臟康復(fù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),語(yǔ)言限定為中英文。

1.1.2 研究對(duì)象

CABG手術(shù)后病人,涉及心功能康復(fù)和肺功能康復(fù)。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組CABG后給予常規(guī)治療護(hù)理,并根據(jù)病人具體情況,排除疾病的急性期及不穩(wěn)定期盡早地進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù),干預(yù)措施包括運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)和心理咨詢以及風(fēng)險(xiǎn)因素管理(早期康復(fù)措施根據(jù)病人病程和耐受情況循序漸進(jìn)開(kāi)展);對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、最大攝氧量、生活質(zhì)量、住院時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

信息數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)；重復(fù)文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過(guò)對(duì)近10年國(guó)內(nèi)外CABG后心肺康復(fù)相關(guān)研究的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,篩選出質(zhì)量較高的RCT研究結(jié)果。中文檢索詞：“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后”AND“心臟康復(fù)”AND“肺康復(fù)”“冠脈搭橋術(shù)”“Meta 分析”；英文檢索詞：“after coronary bypass transplantation”AND“cardiac rehabilitation”AND“pulmonary rehabilitation”AND“coronary artery bypass grafting”“Meta analysis”“systematic evaluation”。檢索文種只限定為中英文。檢索關(guān)于CABG后心肺康復(fù)的臨床RCT研究中英文文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、OVID、Web of Science、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)等,檢索時(shí)間為2008年1月1日—2018年12月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者獨(dú)立按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià),出現(xiàn)無(wú)法達(dá)成一致的意見(jiàn)分歧,由第3名研究者(循證方法學(xué)專家)介入并達(dá)成共識(shí),決定納入或剔除。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用OQAQ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②退出與失訪；③分配隱藏；④統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。總體質(zhì)量評(píng)分：具有明顯缺陷者評(píng)分為1分；有大的缺陷者評(píng)分為3分；有小的缺陷者評(píng)分為5分；缺陷可被忽略者評(píng)分為7分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析,通過(guò)χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性。若P>0.10且I2<50%,認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.10且I2≥50%。認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大,臨床判斷各研究間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源,則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)252篇,其中PubMed 120篇,OVID 45篇,CNKI 30篇,WanFang Data 40篇,Web of Science 10篇，EMbase7篇。經(jīng)逐層篩選后,最終納入19項(xiàng)RCT,涉及1 302例病人。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的19篇文獻(xiàn)[3,10-27],其中英文文獻(xiàn)6篇[22-27],中文文獻(xiàn)13篇[3,10-21],納入研究的基本特征見(jiàn)表1。3篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為7分,11篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為5分,5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為3分,見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 6MWT

13項(xiàng)研究[10-15,19,21-24,26-27]報(bào)道了康復(fù)護(hù)理對(duì)6MWT的影響,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組6MWT優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=60.34,95%CI(28.05,92.63)，P=0.000 3],見(jiàn)圖2。因Meta分析納入研究間存在異質(zhì)性,故使用隨機(jī)效應(yīng)模型的剪補(bǔ)法繪制圖形。同時(shí),對(duì)單向研究進(jìn)行敏感性分析。依次剔除每項(xiàng)研究后,余下所納入的研究合并的RR值圍繞0.24左右,并無(wú)明顯變化,提示該Meta分析結(jié)果穩(wěn)健可靠。

圖2 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人6MWT影響的Meta分析

2.3.2 LVEF

8項(xiàng)研究[10-11,13-14,17-18,22-23]報(bào)道了LVEF結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較大(P=0.005,I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組LVEF優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.76,95%CI(1.51,4.01)，P<0.000 1],見(jiàn)圖3。繪制LVEF納入數(shù)據(jù)的漏斗圖,結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱性較好。

圖3 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人LVEF影響的Meta分析

2.3.3 LVEDD

有3項(xiàng)研究[11,18,22]報(bào)道LVEDD結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=42%,P=0.18),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組LVEDD低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.37,95%CI(-1.99,-0.75),P<0.000 1]，見(jiàn)圖4。

圖4 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人LVEDD影響的Meta分析

2.3.4 生活質(zhì)量

7項(xiàng)研究[12-14,16,19-20,25]報(bào)道生活質(zhì)量結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.36,95%CI(4.21,16.52),P=0.001],見(jiàn)圖5。因Meta分析納入研究間存在異質(zhì)性,故使用隨機(jī)效應(yīng)模型的剪補(bǔ)法。同時(shí),對(duì)單向研究進(jìn)行敏感性分析。依次剔除每項(xiàng)研究后,余下所納入的研究合并的RR值圍繞0.24左右,并無(wú)明顯變化,提示該Meta分析結(jié)果穩(wěn)健可靠。

圖5 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人生活質(zhì)量影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本Meta分析的目的是評(píng)價(jià)心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG病人效果的影響。納入的19項(xiàng)RCT多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量中等。所有研究結(jié)果均顯示兩組的基線可比。

3.2 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響

3.2.1 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人6MWT的影響

李萌等[28]對(duì)56例CABG術(shù)后病人的研究顯示,經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月,觀察組較對(duì)照組6MWT增加,發(fā)生心絞痛次數(shù)及發(fā)生心絞痛人數(shù)均明顯減少。馬躍文等[10]對(duì)52例行CABG的住院病人的研究顯示,將6MWT分別與SAS、SDS、腫瘤壞死因子和LVEF進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果6 MWT術(shù)后、術(shù)前差值(d-6 MWT)與SAS、SDS術(shù)前、術(shù)后差值(d-SAS、d-SDS)分別呈正相關(guān)。本Meta分析結(jié)果顯示康復(fù)護(hù)理能增加6 MWT。

3.2.2 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人LVEF及LVEDD的影響

吳岳等[11]對(duì)CABG病人實(shí)施Ⅰ期心肺康復(fù)護(hù)理后,出院前兩組病人LVEF、LVEDD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組心功能優(yōu)于對(duì)照組。8項(xiàng)研究報(bào)道了LVEF結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組LVEF優(yōu)于對(duì)照組。本Meta分析結(jié)果顯示納入的研究不多,僅有3項(xiàng)研究報(bào)道LVEDD結(jié)局指標(biāo)，雖然結(jié)果顯示,試驗(yàn)組可顯著改善病人LVEDD,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是仍然需要開(kāi)展大樣本、多中心的研究。

3.2.3 康復(fù)護(hù)理對(duì)CABG術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響

7項(xiàng)研究報(bào)道了生活質(zhì)量指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。本Meta分析納入研究間存在異質(zhì)性,故使用隨機(jī)效應(yīng)模型的剪補(bǔ)法,同時(shí),對(duì)單向研究進(jìn)行敏感性分析,提示該Meta分析結(jié)果穩(wěn)健可靠。因此,研究也有必要進(jìn)一步開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪入組病人,驗(yàn)證心肺康復(fù)護(hù)理對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。

3.2.4 康復(fù)護(hù)理對(duì)GABG術(shù)后病人住院時(shí)間的影響

雖然本研究共有8項(xiàng)研究對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道，但因住院時(shí)間受政策以及其他影響因素較多，因此，本研究未對(duì)該項(xiàng)進(jìn)行進(jìn)一步分析，待時(shí)機(jī)成熟再做進(jìn)一步分析。

3.3 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究在樣本和方法學(xué)方面存在異質(zhì)性,對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)時(shí)間也不盡相同,這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。且該研究中未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,可能存在文獻(xiàn)收錄不全導(dǎo)致發(fā)表偏倚的情況。

4 小結(jié)

綜上所述,心臟康復(fù)護(hù)理能有效改善CABG術(shù)后病人的6MWT、LVEF、LVEDD指標(biāo),提高病人生活質(zhì)量。但需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),建立適合我國(guó)冠心病病人的完整、連續(xù)心臟康復(fù)護(hù)理體系,借助科技創(chuàng)新手段尋求個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案,因此，還需要開(kāi)展大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的深入研究。