章毛毛,孟愛(ài)鳳,張柳柳，邾 萍,智曉旭,陸寧寧,程 芳*

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,江蘇210009;2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

癌癥病人失眠率是正常人的2～3倍[1]。乳腺癌病人的睡眠問(wèn)題發(fā)生率較其他癌癥病人更高,術(shù)后2個(gè)月內(nèi)睡眠障礙發(fā)生率達(dá)60%以上[2]。研究顯示,睡眠質(zhì)量可直接影響大腦、心血管、免疫和代謝系統(tǒng)的功能[3]。失眠、睡眠不足會(huì)增加病人疲乏感,加重焦慮、抑郁情緒,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[4-5]。瑜伽是一種包括精神實(shí)踐、體育鍛煉、呼吸和冥想的綜合精神身體互動(dòng)療法,并已證明可促進(jìn)機(jī)體放松,緩解疲勞,對(duì)改善睡眠質(zhì)量具有重要作用[6-7]。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)基于循證指出瑜伽可有效改善乳腺癌病人的睡眠障礙[8],但不同形式、不同類型、不同頻次、不同時(shí)間的干預(yù)效果差異大,各研究年代跨度大,造成瑜伽干預(yù)臨床方案缺乏一致性。因此,本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同方式的瑜伽干預(yù)對(duì)乳腺癌病人睡眠障礙的臨床效果,為有效改善病人睡眠提供最佳循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì):為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象為病理診斷為乳腺癌病人且年齡≥18歲;③干預(yù)措施:干預(yù)組實(shí)施瑜伽干預(yù),對(duì)照組護(hù)理措施不限;④結(jié)局指標(biāo):睡眠質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo),包括睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠質(zhì)量視覺(jué)模擬評(píng)分等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中文、英文文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的研究;③無(wú)法得到數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)

中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang Data)、維普(VIP)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、MedLine、CINAHL、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、Science Direct、Wiley Online Library。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月30日。

1.2.2 檢索策略

中文檢索詞包括:乳腺癌/乳腺腫瘤、瑜伽/瑜伽鍛煉/瑜伽運(yùn)動(dòng)、睡眠/睡眠質(zhì)量/睡眠障礙/失眠/睡眠覺(jué)醒障礙、隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/試驗(yàn);英文檢索詞包括:breast*/breast neoplasm/breast cancer、yoga*、sleep*/sleep disturbance/sleep disorder/sleep quality/insomnia*、random*/randomized*/randomly*。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)到一致。提取信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)對(duì)象、樣本量、干預(yù)者、干預(yù)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)、測(cè)量工具、評(píng)價(jià)時(shí)間等。如果原文中沒(méi)有報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)差,則根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的方法將所提供的置信區(qū)間(CI)、P值或標(biāo)準(zhǔn)誤轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差[9]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane 5.1.0手冊(cè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9],若出現(xiàn)分歧,請(qǐng)第三方仲裁后決定是否納入。

1.5 資料分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)局指標(biāo)使用相同評(píng)價(jià)工具時(shí)采用均方差為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,使用不同測(cè)量工具時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差進(jìn)行分析。通過(guò)χ2確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.10且I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性,可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果P≤0.10且I2≥50%,但臨床判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí),則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。各效應(yīng)量均提供其95%CI。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。采用Egger線性回歸分析是否存在發(fā)表偏倚。此外,通過(guò)亞組分析,比較不同方式的瑜伽干預(yù)對(duì)睡眠的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

經(jīng)逐層篩選,最后納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10-18],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的一般情況

納入9項(xiàng)研究[10-18],涉及846例病人。瑜伽種類包括:Hatha瑜伽(對(duì)稱正念瑜伽，強(qiáng)調(diào)注意力集中于每個(gè)動(dòng)作,強(qiáng)調(diào)冥想技巧和意識(shí)訓(xùn)練)[10-12,16,18],Tibetan瑜伽(強(qiáng)調(diào)身心練習(xí),控制呼吸和正念技巧)[17],Integrated瑜伽(又稱綜合瑜伽,沒(méi)有規(guī)定的技巧),多數(shù)以注意力轉(zhuǎn)移和放松為原則,進(jìn)行身心訓(xùn)練[13,15],僅1項(xiàng)研究未提及瑜伽形式,但強(qiáng)調(diào)體勢(shì)的訓(xùn)練[14]。詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般情況

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù) Cochrane Handbook(5.1.0)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 不同形式瑜伽干預(yù)效果

結(jié)果顯示一對(duì)一個(gè)體干預(yù)形式的干預(yù)組睡眠效果好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.43,95%CI(-0.78,-0.07),P=0.02]。但團(tuán)體形式的干預(yù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)圖2。

圖2 不同形式的瑜伽干預(yù)對(duì)改善乳腺癌病人睡眠質(zhì)量影響的森林圖

2.4.2 不同類型瑜伽干預(yù)效果

本研究將側(cè)重正念和冥想的瑜伽歸于一類[10-12,16,18],將側(cè)重體式和呼吸的瑜伽歸于一類[13-15,17]。結(jié)果顯示,側(cè)重正念冥想的瑜伽效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[側(cè)重于正念和冥想:SMD=-0.55,95%CI(-1.08，-0.03),P=0.04;側(cè)重呼吸和體式:SMD=-0.52,95%CI(-1.03,0.00),P=0.05],見(jiàn)圖3。

圖3 不同類型的瑜伽干預(yù)對(duì)改善乳腺癌病人睡眠質(zhì)量影響的森林圖

2.4.3 不同頻次瑜伽干預(yù)效果

結(jié)果顯示,每周干預(yù)2次或3次兩組的睡眠效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.70,95%CI(-1.29,-0.12),P=0.02],但每周干預(yù)1次兩組的睡眠效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。在單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和干預(yù)周期各亞組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5、圖6。

圖4 不同頻率的瑜伽干預(yù)對(duì)改善乳腺癌病人睡眠質(zhì)量影響的森林圖

圖5 不同單次瑜伽干預(yù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)改善乳腺癌病人睡眠質(zhì)量影響的森林圖

圖6 不同周期的瑜伽干預(yù)對(duì)改善乳腺癌病人睡眠質(zhì)量影響森林圖

2.4.4 不同時(shí)間點(diǎn)的瑜伽干預(yù)效果

干預(yù)結(jié)束后兩組睡眠效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.49,95%CI(-0.80,-0.18),P=0.002]。但干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)圖7。

圖7 不同時(shí)間點(diǎn)瑜伽干預(yù)對(duì)改善乳腺癌病人睡眠質(zhì)量影響的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

一般推薦當(dāng)納入研究個(gè)數(shù)在10個(gè)以上才需做漏斗圖,小樣本的發(fā)表偏移一般采用Egger線性回歸法分析發(fā)表偏倚[19]。本研究共納入9個(gè)研究,Egger分析結(jié)果顯示,t=-1.57,P=0.160,提示無(wú)發(fā)表偏移。

3 討論

3.1 不同類型的瑜伽干預(yù)對(duì)睡眠質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示一對(duì)一個(gè)體瑜伽干預(yù)形式有顯著效果,而團(tuán)體干預(yù)作用不大。個(gè)體干預(yù)是根據(jù)病人不同情況制定方案,更有針對(duì)性,可滿足個(gè)體需求,并及時(shí)了解病人反饋,根據(jù)反饋?zhàn)龀稣{(diào)整[15-17]。團(tuán)體干預(yù)雖有同伴支持和群體互動(dòng)的作用,但由于個(gè)體生活時(shí)間、治療時(shí)間的差異性,依從性差,一定程度上影響了干預(yù)效果[11,14,18]。未來(lái)可開(kāi)展線上干預(yù),利用遠(yuǎn)程視頻會(huì)議,提高病人參與度,彌補(bǔ)面對(duì)面干預(yù)時(shí)間和空間上的不足[20-21]。

在干預(yù)類型上無(wú)論是側(cè)重正念冥想的瑜伽類型還是側(cè)重于呼吸、體勢(shì)的瑜伽均對(duì)睡眠質(zhì)量的改善有顯著作用,但前者的效應(yīng)量更大。瑜伽是體勢(shì)、呼吸和冥想的結(jié)合,不僅關(guān)注姿勢(shì)的練習(xí),更注重精神練習(xí),冥想可使參與者能更好地調(diào)節(jié)自我情緒,不僅強(qiáng)調(diào)身體放松,也強(qiáng)調(diào)心理放松[7,22]。乳腺癌病人在治療期間由于手術(shù)、化療、放療等因素,通常會(huì)減少體力活動(dòng),瑜伽練習(xí)使病人保持適量的運(yùn)動(dòng)。多數(shù)研究表明,瑜伽可有效改善睡眠質(zhì)量[23]，與以下因素有關(guān)：首先，瑜伽練習(xí)是有節(jié)律的全身肌肉放松練習(xí),可降低骨骼肌張力和大腦皮層喚醒水平,減少耗氧量,從而改善睡眠[24]；其次，調(diào)息是有節(jié)奏的腹式深呼吸技術(shù),有利于增加胸腔氧含量,激活副交感神經(jīng),使機(jī)體處于安靜狀態(tài),從而減輕心理壓力,促進(jìn)睡眠[25]；最后，通過(guò)冥想引導(dǎo)病人關(guān)注自己的情緒和感受,鼓勵(lì)病人以平和心態(tài)接納所處環(huán)境,從而促進(jìn)睡眠[26]。

在干預(yù)頻次上,每周干預(yù)2次或3次對(duì)睡眠的效果有明顯改善,但干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和干預(yù)周期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示干預(yù)頻率越高,干預(yù)效果越好,但由于研究異質(zhì)性較大,該結(jié)論可信度需更多研究的驗(yàn)證。有研究發(fā)現(xiàn)，每周干預(yù)3次以下的身心練習(xí)比3次以上的練習(xí)更利于改善睡眠[7]。由于多數(shù)研究干預(yù)頻率不同,且鼓勵(lì)參與者增加課外練習(xí)頻次,因此，很難得出瑜伽練習(xí)最佳頻率。

在干預(yù)結(jié)束后,瑜伽干預(yù)組的睡眠改善明顯,但干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明干預(yù)短期效果顯著,但長(zhǎng)期效果不顯著。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示,瑜伽干預(yù)的周期一般為6～12周,并且納入有癥狀的乳腺癌病人[10-18],在干預(yù)初期,病人睡眠障礙較明顯,瑜伽干預(yù)效果明顯,但隨著時(shí)間推移,病人自我調(diào)節(jié)能力增強(qiáng),其心理、生理狀態(tài)逐漸改善,干預(yù)效果差異小。Ratcliff等[15]研究發(fā)現(xiàn),瑜伽對(duì)睡眠障礙病人特別有幫助,在干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月與沒(méi)有睡眠障礙的病人一樣。說(shuō)明在干預(yù)時(shí)需要納入有癥狀的病人,同時(shí)鼓勵(lì)在干預(yù)結(jié)束后提供材料,提高干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

3.2 本研究的局限性

本研究納入的研究整體質(zhì)量較高,但仍存在較多局限性。①本研究亞組分析納入數(shù)據(jù)少,異質(zhì)性較大,一定程度上影響結(jié)論的準(zhǔn)確性[27];②本研究結(jié)局指標(biāo)缺乏客觀指標(biāo),隨著研究的深入,未來(lái)可在腦形態(tài)和腦功能等層面進(jìn)行更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以檢驗(yàn)瑜伽對(duì)改善睡眠的實(shí)際效應(yīng)。

4 小結(jié)

本Meta分析結(jié)果顯示瑜伽能有效改善乳腺癌病人的睡眠質(zhì)量，一對(duì)一的個(gè)體干預(yù)形式更具有針對(duì)性,但團(tuán)隊(duì)干預(yù)的群里互動(dòng)價(jià)值不可忽略,未來(lái)鼓勵(lì)開(kāi)展線上干預(yù);瑜伽干預(yù)的最佳頻次難以確定,建議每周干預(yù)至少1次,每次60～90 min,鼓勵(lì)病人少量多次的練習(xí),以保持干預(yù)效果;此外,瑜伽對(duì)于有癥狀的病人短期效果更加顯著,長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。由于納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制,上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。