謝秋霞，華 山，齊慧芳 (暨南大學(xué)附屬東莞愛爾眼科醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

高度軸性近視是指眼軸≥26 mm且近視度數(shù)-6.0D以上的近視性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全球有近視患者超過18億，其中有近1.7億為高度近視[1],且高度近視還在逐年增長(zhǎng)。同時(shí)有研究表明高度近視患者容易發(fā)生晶狀體混濁，最終形成高度近視并發(fā)性白內(nèi)障。高度軸性近視并發(fā)性白內(nèi)障是一種高致盲風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜白內(nèi)障，具有早發(fā)、進(jìn)展迅速、核性白內(nèi)障多見及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高等特點(diǎn)。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)正逐步向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變，使白內(nèi)障術(shù)后脫鏡成為可能，AT LISA tri839MP三焦點(diǎn)IOL的光學(xué)區(qū)在近距離補(bǔ)充+3.33 D、中間距離補(bǔ)償+1.66 D，使白內(nèi)障術(shù)后兼顧遠(yuǎn)、中、近視力，為醫(yī)患提供了更多的選擇，該IOL在高度軸性近視并發(fā)白內(nèi)障尚未廣泛應(yīng)用，術(shù)后視覺質(zhì)量效果評(píng)價(jià)較少，本研究擬探討三焦點(diǎn)人工晶體在高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的術(shù)后患者的視力及視覺質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2019年3月～2020年11月在我院診治的高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶體26人37眼，男16例，女10例，平均眼軸長(zhǎng)度(28.14±1.57)mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障合并高度近視患者；②無嚴(yán)重全身性疾?。虎劢暥却笥?00度，術(shù)前角膜散光小于1.0D；④無角膜病變病史及手術(shù)史；⑤所有患者均無明顯黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑病變、視網(wǎng)膜格子樣病變等。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2術(shù)前測(cè)量:患者均于術(shù)前以左氧氟沙星滴眼液每2小時(shí)進(jìn)行滴眼抗感染，并進(jìn)行眼科常規(guī)檢查和處理，包括視力、裂隙燈、眼壓、眼底鏡檢查、淚道沖洗、驗(yàn)光、B超、角膜地形圖、眼像差、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、SLO眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描等系統(tǒng)檢查，角膜曲率、眼軸及人工晶狀體度數(shù)計(jì)算均用IOL Master光學(xué)相干生物儀700檢測(cè)，對(duì)比角膜地形圖、iTrace及IOL Master700確定患者術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量的準(zhǔn)確性，并將所有數(shù)據(jù)代入Barrett公式計(jì)算人工晶體度數(shù)，所有晶體度數(shù)預(yù)留0～-1.0D以內(nèi)。

1.3手術(shù)方法：術(shù)前30 min常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳、丙美卡因點(diǎn)眼表面麻醉，所有患者均由同一位醫(yī)師完成白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)。具體步驟為：常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，聚維酮碘結(jié)膜囊消毒后生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，顳上側(cè)做3 mm左右透明角膜隧道切口，環(huán)形連續(xù)撕囊，水核分離后于囊袋內(nèi)行超聲乳化，皮質(zhì)吸除干凈后植入人工晶體，徹底吸除黏彈劑后水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1一般檢查：裂隙燈檢查角膜、前房及IOL位置，前置鏡檢查眼底，判斷術(shù)眼恢復(fù)情況和并發(fā)癥情況檢查。

1.4.2視力檢查：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月按時(shí)隨訪，檢查包括裸眼遠(yuǎn)、中和近視力。近視力和中視力采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表測(cè)量，檢查距離分別為40 cm和80 cm，而遠(yuǎn)視力則采用標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量，檢查距離為5米。

1.4.3離焦曲線：采用雙目視力儀(OCULUS，德國(guó))，分別設(shè)置30 cm、40 cm、50 cm、60 cm、80 cm、1米、2米、5米等8個(gè)不同的距離測(cè)試視力，將各距離下視力繪制成離焦曲線。

1.4.4視覺質(zhì)量：應(yīng)用iTrace視覺功能分析儀(Tracy，美國(guó))，檢測(cè)未矯正視力4 mm瞳孔下MTF(調(diào)制傳遞函數(shù))、PSF(點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù))和SR(斯泰爾比值)。對(duì)比敏感度檢測(cè)則應(yīng)用雙目視力儀Binoptometer 4P (OCULUS，德國(guó))，內(nèi)置模擬3 m距離，選定0.4“C”型固定視標(biāo)，測(cè)定7個(gè)對(duì)比度閾值(80%、40%、20%、15%、10%、5%、2.5%)下患者對(duì)視標(biāo)開口方向的識(shí)別程度，為減少其他干擾，以上檢查均由同一名檢查人員進(jìn)行，對(duì)比敏感度由高至低進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)無法識(shí)別某級(jí)對(duì)比度閾值指標(biāo)時(shí)，記錄上一級(jí)別對(duì)比度閾值作為最終檢測(cè)結(jié)果。

1.4.5問卷調(diào)查：術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行視覺質(zhì)量問卷調(diào)查，針對(duì)患者日間視力清晰度、夜間視力清晰度、光暈、炫光、重影等癥狀，并結(jié)合脫鏡、近距離用眼活動(dòng)、中距離用眼活動(dòng)等情況進(jìn)行滿意度調(diào)查，評(píng)估患者術(shù)后視覺質(zhì)量是否存在視覺干擾。

2 結(jié)果

2.1一般情況：所有患者術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月按時(shí)隨訪，隨訪期內(nèi)IOL位于囊袋內(nèi)居中，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生后囊膜破裂、嚴(yán)重角膜水腫、高眼壓、眼內(nèi)炎性反應(yīng)等并發(fā)癥。其中1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)后囊膜混濁，行YAG激光切開治療，激光后視力恢復(fù)至術(shù)后1周水平。

2.2視力：術(shù)后1周遠(yuǎn)視力0.824±0.16，中視力0.745±0.18，近視力0.740±0.18，術(shù)后1個(gè)月遠(yuǎn)視力0.849±0.18，中視力0.803±0.17，近視力0.800±0.16，術(shù)后3個(gè)月遠(yuǎn)視力0.843±0.16，中視力0.775±0.16，近視力0.789±0.16較術(shù)前遠(yuǎn)視力0.069±0.07、中視力0.065±0.06、近視力0.068±0.05情況比較，術(shù)后1周、1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月的遠(yuǎn)、中、近視力較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。而術(shù)后3個(gè)月對(duì)于術(shù)后1周及1個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.268、0.744，P>0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后視力比較

2.3離焦曲線：本研究中在術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的離焦曲線圖標(biāo)中，在30 cm～5米測(cè)量范圍內(nèi)，離焦曲線平緩且處于較高值，視力均>0.2 LogMAR，對(duì)比術(shù)前視力均有明顯改善，基本實(shí)現(xiàn)“連續(xù)性視程”。術(shù)后1個(gè)月的離焦曲線對(duì)比術(shù)后1周更平穩(wěn)，視力測(cè)量結(jié)果更佳，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比較一致，術(shù)后結(jié)果趨于穩(wěn)定。見圖1。

圖1 高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月離焦曲線圖

2.4視覺質(zhì)量參數(shù)變化：本研究中調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF)術(shù)后1周為0.505±0.14、術(shù)后1個(gè)月為0.523±0.13 、術(shù)后3個(gè)月為0.504±0.12，較術(shù)前的0.169±0.07比較，數(shù)值明顯增高，統(tǒng)計(jì)分析后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。斯泰爾比值(SR)術(shù)后1周為0.369±0.18、術(shù)后1個(gè)月為0.393±0.20 、術(shù)后3個(gè)月為0.354±0.15，較術(shù)前的0.031±0.35比較，數(shù)值明顯增高，統(tǒng)計(jì)分析后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。對(duì)比敏感度(CS)術(shù)后1周為12.432±4.35、術(shù)后1個(gè)月為12.162±3.83 、術(shù)后3個(gè)月為13.378±5.01，較術(shù)前的46.216±23.93比較，數(shù)值明顯降低，敏銳度提高，統(tǒng)計(jì)分析后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。

表2 患者術(shù)前術(shù)后視覺質(zhì)量比較

2.5問卷調(diào)查：根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，所有患者均達(dá)到術(shù)眼脫鏡，脫鏡率為100%，術(shù)后2例患者夜間出現(xiàn)眩光現(xiàn)象，1例患者出現(xiàn)光暈現(xiàn)象。

3 討論

高度近視并發(fā)性白內(nèi)障是一種高致盲風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜白內(nèi)障，其特點(diǎn)為白內(nèi)障發(fā)病早，晶狀體混濁以后囊下皮質(zhì)、核性混濁為主，部分患者晶狀體混濁呈棕色、褐色甚至黑色。在眼球解剖結(jié)構(gòu)上，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障較年齡相關(guān)性白內(nèi)障具有眼軸長(zhǎng)、前房深、懸韌帶松弛或離斷、囊袋薄而脆、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變薄萎縮等特征，術(shù)后容易出現(xiàn)后囊膜混濁、人工晶體移位、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，使之較普通白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高、挑戰(zhàn)更大[2]。目前白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代，屈光性白內(nèi)障更加注重IOL的個(gè)性化選擇以及術(shù)后視覺質(zhì)量的提高。AT Lisa tri 839MP三焦點(diǎn)IOL是一種單片衍射多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的預(yù)裝式IOL，具有含水率為25%的可折疊親水性丙烯酸酯材料，總長(zhǎng)度為11 mm，其中有 6 mm的雙凸光學(xué)面，即中央0～4.34 mm為三焦點(diǎn)區(qū)域，4.34～6 mm為傳統(tǒng)雙焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，+3.33D近視力補(bǔ)償和+1.66D中間視力補(bǔ)償[3]，其特性正符合高度近視并發(fā)性白內(nèi)障進(jìn)行屈光性白內(nèi)障手術(shù)植入IOL的要求。本研究分析AT Lisa tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶體應(yīng)用于高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床效果，統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪的裸眼遠(yuǎn)中近視力(LogMAR)，離焦曲線、視覺質(zhì)量、對(duì)比敏感度、患者滿意度和脫鏡率，探討三焦點(diǎn)人工晶體使用的普遍性及廣度。

本研究結(jié)果顯示，植入AT Lisa tri 839MP三焦點(diǎn)晶體術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼遠(yuǎn)中近視力(LogMAR)均明顯優(yōu)于術(shù)前，這與三焦點(diǎn)IOL獨(dú)特的折衍結(jié)合型設(shè)計(jì)密切相關(guān)，近距離和中距離焦點(diǎn)分別附加+3.33D及+1.66D，衍射環(huán)覆蓋全部光學(xué)面，同時(shí)滿足對(duì)遠(yuǎn)視力、中視力、近視力的需求，這與Thomas Kohnen等[4]對(duì)單純高度近視患者三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后視覺質(zhì)量進(jìn)行回顧性研究分析，發(fā)現(xiàn)高度近視患者植入三焦點(diǎn)人工晶體，術(shù)后可獲得滿意的屈光狀態(tài)，術(shù)后3個(gè)月，所有術(shù)眼等效球鏡均在±1.0D以內(nèi)，100%患者CDVA優(yōu)于0.10 LogMAR結(jié)果相一致。離焦曲線的結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的離焦曲線圖均優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后3個(gè)月的離焦曲線結(jié)果優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月，表示三焦點(diǎn)IOL具備良好的全程視力，在保證遠(yuǎn)視力的同時(shí)，還改善了近、中視力，并且穩(wěn)定性比較好，且隨著時(shí)間適應(yīng)的完善，遠(yuǎn)期視力優(yōu)于近期，這與楊興華等[5]對(duì)單純白內(nèi)障患者使用三焦點(diǎn)晶體術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月視力穩(wěn)定性比較分析結(jié)果一致，術(shù)后長(zhǎng)期療效穩(wěn)定。

視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)分為客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)。在客觀視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，主要是基于對(duì)光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量的評(píng)價(jià)，本研究采用iTrace視覺功能分析儀在未矯正視力下檢測(cè)4 mm瞳孔下MTF、SR的術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月的數(shù)值進(jìn)行定量分析，根據(jù)上文結(jié)果，統(tǒng)計(jì)MTF術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)后的視覺質(zhì)量對(duì)比術(shù)前更優(yōu)，術(shù)后3個(gè)月的視覺質(zhì)量與術(shù)后早期進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)后視覺質(zhì)量穩(wěn)定性較好。對(duì)比敏感度采用雙目視功能檢查儀進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示三焦點(diǎn)IOL的對(duì)比敏感度及成像質(zhì)量?jī)?yōu)于術(shù)前，這可能與AT LISA tri839MP IOL采用像差校正、獨(dú)特的平滑微相位技術(shù)、后表面衍射環(huán)過渡區(qū)納米雕刻技術(shù)及高達(dá)85.7%的透光率有一定關(guān)系，其減少了光線的散射和眩光的發(fā)生[6]。Kretz等的研究[7]表明植入三焦點(diǎn)IOL術(shù)后3個(gè)月對(duì)比敏感度的均值在正常范圍內(nèi)，本研究與其保持一致，顯示出了AT LISA tri839MP IOL植入術(shù)后有較為良好的視覺質(zhì)量。在主觀視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，本研究制定視覺質(zhì)量分析表格進(jìn)行問卷調(diào)查，針對(duì)術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月，日間、夜間視物清晰度及近、中距離用眼活動(dòng)、脫鏡率等情況進(jìn)行滿意度調(diào)查，總體來說植入AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)人工晶體的病人術(shù)后主觀視覺質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前，這也與Beatrice C等人研究[8]結(jié)果相同。部分患者滿意度欠佳，如視力未能達(dá)到1.0滿意度不高、夜間炫光及光暈，分析原因考慮主觀的視覺質(zhì)量分析可能存在一定的個(gè)人因素，部分患者對(duì)于高費(fèi)用多功能晶體術(shù)后期待值較高，其滿意度也可能受到一定影響，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MIOL植入術(shù)后出現(xiàn)的夜間炫光及光暈等現(xiàn)象可以隨著時(shí)間的推移而慢慢消失，并不影響患者的全程視力[8-10]。

總體而言，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者長(zhǎng)期處在低視力狀態(tài)，患者的視覺生活質(zhì)量較低，三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后，大部分患者能夠獲得理想的遠(yuǎn)距離視力、中距離視力和近距離視力，視物不適癥狀發(fā)生率較低，且不需再戴鏡，故患者生活質(zhì)量改善明顯，術(shù)后滿意度較高。

綜上所述，AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者可以獲得良好的遠(yuǎn)距離視力、中距離視力、近全程視力及較高的視覺質(zhì)量和滿意度、脫鏡率，值得臨床應(yīng)用推廣。本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間稍短、遠(yuǎn)期并發(fā)癥未能統(tǒng)計(jì)，因此需要更多的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行下一步研究。