丁克文 (天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700)

從臨床實踐展開分析上尿路結石主要包含腎結石以及輸尿管上段結石，發(fā)生率比較高，目前主要的治療方式就是取石、碎石，但是效果與安全性方面還不如人意，有很多地方還需要進一步的改進[1]。近年來醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，鈥激光、光學研發(fā)成功，同時輸尿管軟鏡技術也有了很大的進步，其可以通過靈活轉(zhuǎn)動的方式可以到達幾乎全部的腎盞，然后通過鈥激光碎石治療，可以保證尿路結石的處理更加的安全，所以成為當前應用范圍最為廣泛的一種上尿路結石治療方式[2]。有醫(yī)學領域的研究專家發(fā)布[3]，輸尿管軟鏡更適用于處理直徑在20 mm以下的結石，不過輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)性特點，可重復進行操作，對于較大直徑結石可采取分期碎石的治療方案，亦可取得滿意療效；國外研究亦指出[4]，輸尿管軟鏡下分期治療較大直徑的上尿路結石，碎石效果理想。本研究分析了輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在不同直徑上尿路結石患者治療中的應用效果，希望可以給臨床治療研究以必要的理論支持。下面將試驗過程與結論進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年1月～2017年5月進入我院展開治療的上尿路結石患者102例為研究對象。入選標準：①全部確診上尿路結石；②全面采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術展開臨床治療；③病例資料齊全者。排除標準：①年齡不足18歲；②既往接受其他碎石治療者。102例患者中男63例，女39例；年齡26～69歲，平均年齡(48.7±10.9)歲；部位：腎盂結石13例，輸尿管上段結石25例，腎上盞結石17例，腎中盞結石38例，腎下盞結石9例；結石直徑5～37 mm，平均(16.4±5.9)mm，其中>20 mm 37例，≤20 mm 65例；單顆結石84例，多顆結石18例；合并腎積水29例，其中輕度10例，中度12例，重度7例。根據(jù)結石直徑分為>20 mm組37例和≤20 mm組65例。

1.2方法

1.2.1手術儀器及設備：德國storz公司生產(chǎn)的輸尿管軟鏡，可彎曲角度上為180°，下為275°，先端部外徑為F 5.3，工作通道內(nèi)徑為F 3.6，插入部外徑為F 8.4；美國Lumenis公司生產(chǎn)的鈥激光碎石機，直徑為200μm光纖；德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡；美國COOK公司的F12～14輸尿管軟鏡輸送鞘，德國storz公司的電視監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2.2手術方法：麻醉方式均為全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，取輸尿管硬鏡仔細探查患側(cè)的輸尿管，然后上行至腎盂，觀察患者輸尿管情況，如果輸尿管狹窄迂曲不嚴重則予以斑馬導絲留置，然后退鏡；在斑馬導絲引導下，緩慢置入輸尿管軟鏡輸送鞘，將內(nèi)芯及導絲拔出；對于輸尿管狹窄迂曲嚴重輸尿管硬鏡進鏡困難的患者，可以留置雙J管2周，以對輸尿管進行被動擴張，然后以同樣方法置入輸尿管軟鏡；通過輸尿管軟鏡輸送鞘置入輸尿管軟鏡，內(nèi)徑為F 3.6，于直視下尋找結石，尋找到結石之后置入激光傳導光纖，光纖頭要直抵結石，取鈥激光碎石機進行碎石，功率為10～35 W，結石粉碎之后通過套石網(wǎng)籃取出，結石直徑粉碎至2 mm以下；放置1根F5雙J管。術后第2天經(jīng)KUB檢查觀察雙J管位置以及碎石效果，并拔除導尿管；術后2～4周進行CT或者KUB復查，了解結石排出情況，以確定是否將雙J管拔除。

1.3觀察指標：①記錄患者的手術時間以及住院時間。②術后體溫在38℃以上為發(fā)熱；結石清除定義：無結石殘留，或者殘留結石的直徑在3 mm以下，且患者并無不適則為結石清除。③對于患者的并發(fā)癥狀態(tài)做出全面記錄。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較：兩組患者性別、年齡、結石部位、結石數(shù)目以及合并腎積水差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術時間及住院時間比較：≤20 mm組患者手術時間顯著少于>20 mm組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較

2.3兩組患者碎石效果比較:≤20 mm組1例患者由于術中尿液渾濁終止手術，予以留置雙J管；>20 mm組1例患者由于術中出血導致術野受影響，予以留置雙J管；2例患者均于2周后再次手術成功。術后2～4周進行CT或者KUB復查結果顯示，≤20 mm組3例患者結石殘留，>20 mm組7例患者結石殘留，≤20 mm組結石清除率高于>20 mm組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者碎石效果比較[例(%)]

2.4兩組患者不同部位結石清除效果比較：≤20 mm組腎下盞結石清除率顯著高于>20 mm組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.625，P<0.05)；兩組患者其余部位結石清除率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同部位結石清除率比較[例(%)]

2.5兩組患者并發(fā)癥情況對比:兩組患者術中均無輸尿管撕脫、輸尿管穿孔等的發(fā)生，≤20 mm組1例發(fā)熱，7例患者出現(xiàn)血尿，并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%；>20 mm組3例發(fā)熱，3例患者出現(xiàn)血尿，并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%；均未輸血，經(jīng)對癥處理后均消失。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.304，P>0.05)。術后隨訪6個月，兩組患者均無一例腎萎縮或者結石復發(fā)。

3 討論

過去由于醫(yī)療設備等方面不足的影響，輸尿管上結石或者腎結石患者都會選擇應用體外碎石、輸尿管碎石等方法，有著嚴重的不足，比如容易導致出血性疾病、患者肥胖或者心律失常等，而體外沖擊波碎石還會產(chǎn)生一定的不良反應，效果相對較差[5]；經(jīng)皮腎鏡碎石術容易導致患者產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，創(chuàng)傷較為嚴重，安全性堪憂；開腹手術通常是臨床最佳治療方式。輸尿管硬鏡下碎石雖然治療效果好、手術時間短、微創(chuàng)等優(yōu)勢，但是極易導致患者的輸尿管上段結石返流到腎盞或者腎盂內(nèi)，并且腎臟結石處理難度較高[6]。輸尿管軟鏡可以隨時進行轉(zhuǎn)角調(diào)節(jié)，可以達到各個腎盞位置，所以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術消除上述缺陷問題，有效的治療上尿路結石，達到微創(chuàng)的效果，且技術水平比較高，安全性好，是臨床中首選的治療方式。近年來歐洲一些國家中輸尿管軟鏡已經(jīng)取代體外沖擊波碎石術，成為治療上尿路結石的首選方案[7]。

文獻報道[8]，輸尿管軟鏡碎石的結石清除率受到術者操作經(jīng)驗以及患者結石大小及數(shù)量的影響。Cohen等的研究結果指出，在266例上尿路結石患者當中，結石直徑平均為29 mm，其中輸尿管上段結石患者結石清除率為97%，腎盂結石清除率為94%，鹿角形結石清除率為81%[9]。Hyams等的研究結果指出，在120例直徑在20 mm以上的腎結石患者中予以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療，一次手術結石清除率為63%，直徑在15 mm以下患者的結石清除率為89.7%，認為隨著患者結石直徑增加，結石清除率顯著降低，不過經(jīng)過多次手術可以提高結石清除率[10]。Akman等的研究中對經(jīng)皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡下碎石術治療20～40 mm腎結石的臨床效果進行了對照分析，結果顯示一次手術結石清除率分別為91.2%和73.5%，二次手術之后輸尿管軟鏡下碎石術結石清除率為88.2%，這與經(jīng)皮腎鏡碎石術比較并無明顯差異，不過輸尿管軟鏡下碎石術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[11]。

本研究結果顯示，>20 mm組患者的手術時間明顯增加，顯著高于≤20 mm組，由于結石直徑較大，需要分次碎石，使得手術時間延長。兩組患者一次碎石成功率比較并無明顯差異，不過>20 mm組患者中由于光纖及鏡頭摩擦導致患者黏膜出現(xiàn)損傷滲血，使得視野不清晰，操作難度加大，因而予以留置雙J管，于2周后再次手術治療成功。因此，對于結石直徑較大患者，術中操作要謹慎，盡可能減少對黏膜摩擦，避免黏膜出血影響手術。術后2～4周CT或KUB復查，>20 mm組結石清除率顯著低于≤20 mm組，提示對于直徑較大的上尿路結石患者，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術單次結石清除率明顯降低。通過比較不同部位結石清除率發(fā)現(xiàn)，>20 mm組患者中3例下盞結石無一例結石清除成功，顯著低于≤20 mm組，其原因為腎下盞解剖結構較為獨特，而且置入光纖之后鏡體有效的腎盂彎曲范圍有限，因而對于較大直徑結石分次粉碎之后容易造成結石殘留，碎石效果降低[12]。因而對于腎下盞結石直徑較大患者，應當謹慎選取治療方案。同時，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在不同直徑上尿路結石患者治療中均具有較高安全性。

結合本組資料可以看到，在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療過程中應當盡量從結石的邊緣開始，呈“蠶食”樣碎石，且逐層粉碎，在結石直徑<20 mm時可通過沖洗液沖洗由軟鏡鞘沖洗出；對于直徑較大的結石不宜過于強調(diào)結石粉碎化，可借助以套石籃將結石取出，以避免增加操作時間，加大對患者的創(chuàng)傷[13]；視野較清時，盡可能降低沖洗液壓力，以防止沖洗液流速過快使得結石出現(xiàn)移位，增加取出難度或者遺漏風險；對于腎盞內(nèi)結石碎塊較多患者，可先處理貼近腎盞口的結石，以防止被灌注液沖入至其他腎盞或者腎盂，進而出現(xiàn)遺漏。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術為治療上尿路結石的有效術式，更適用于結石直徑<20 mm的上尿路結石，對于較大直徑的上尿路結石亦具有一定臨床療效。