賀小玉，王成偉 (石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙( Post Traumatic Stress Disorder,PTSD)是對創(chuàng)傷等各種嚴(yán)重事件的一種異常精神反應(yīng)，主要包括創(chuàng)傷再體驗(yàn)、情感麻木和感覺性增高三大類癥狀[1]。目前,對于PTSD的確診僅是臨床醫(yī)生依靠量表評價,其受診斷醫(yī)生的主觀性影響比較大，但目前還尚未存在充足的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者本次研究采用 3D-ASL技術(shù)測得感興趣區(qū)腦血流量( cerebral blood flow,CBF)來反映局部組織血流灌注情況，進(jìn)一步探討車禍所導(dǎo)致的PTSD患者相關(guān)感興趣腦區(qū)是否存在腦血流灌注異常?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2019年8月～2020年12月我院遭遇或目睹重大交通事故患者28例，所有受試者均行PCL-5量表測試，其中確診PTSD13例，非PTSD15例，并選擇正常健康人15例。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)PTSD組：①車禍后1個月，康復(fù)心理科依據(jù)量表PCL-5診斷標(biāo)準(zhǔn)確診PTSD的患者；②年齡一般在18～60歲，性別不限；③未有心理及精神疾病；④車禍未造成重大軀體異常；⑤右利手，愿意積極配合量表調(diào)查、并接受行腦fMRI檢查；⑥所有人群均征得本人的知情同意，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過本院倫理委員會同意。正常組：符合上述除①以外的入組標(biāo)準(zhǔn)。非PTSD組：較正常組一致且經(jīng)歷過重大創(chuàng)傷事件，PCL-5評分未達(dá)PTSD標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷、腦器質(zhì)性病變患者；②明顯的軀體疾病及認(rèn)知障礙;③ 體內(nèi)有可能影響MRI檢測的金屬植入物；④不愿配合行腦MRI檢查的患者。

1.2方法：本研究試驗(yàn)使用德國GE公司生產(chǎn)的3.0MRI和標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。所有受試者均采取仰臥位，減少頭動，佩戴耳塞，保持平靜呼吸行常規(guī) MRI以排除器質(zhì)性病變(T1WI、T2WI、Flair)，高分辨T1加權(quán)像為全腦矢狀位成像，掃描參數(shù)：快速梯度回波序列，翻轉(zhuǎn)角：9。重復(fù)時間 (time repeat，TR)/回波時間(time echo，TE)=1900/ 2.26 ms，翻轉(zhuǎn)時間(time inverse，TI)900 ms，矩陣= 256×256，層厚1 mm，間隔0.5 mm，體素：1.0 mm× 1.0 mm×1.0 mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)=250 mm，三維動脈自旋標(biāo)記成像(magnetic resonance 3D-arterial spin labeling,MR 3D-ASL)，掃描參數(shù):單次激發(fā)平面回波序列,TR/TE=2 500 ms/15 ms，矩陣=128×128,層厚 5 mm,間隔1.2 mm,體素 1.8 mm×1.8 mm×2.8 mm,平均次數(shù)2,視野=230 mm×230 mm,帶寬1 396 Hz。

1.3圖像處理：將所有受試者的原始數(shù)據(jù)在GE MR ADW4.6工作站中，應(yīng)用Functool里3D-ASL進(jìn)行圖像后處理，圖像校正，生成腦血流(CBF)偽彩圖，將感興趣區(qū)(ROI)分別放置在可以清楚顯示的雙側(cè)額上回、雙側(cè)額中回、雙側(cè)額下回、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)枕葉的腦白質(zhì)區(qū)域、胼胝體膝部及壓部上、雙側(cè)海馬、杏仁核、島葉，感興趣區(qū)大小約20 mm2,分別測量3次，取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對三組受試者的一般情況、相關(guān)感興趣腦區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，再一步納入Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組在性別、年齡、體重等方面比較：差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2PTSD組、非PTSD、正常人相關(guān)感興趣腦區(qū)經(jīng)方差分析后比較: PTSD組較非PTSD、正常人胼胝體壓部、右側(cè)杏仁核rCBF均增加；PTSD較非PTSD、正常人右側(cè)顳葉rCBF均減少；PTSD患者右側(cè)海馬、胼胝體膝部rCBF較正常人減少，較非PTSD增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 基于3D-ASL的PTSD較非PTSD、正常人腦血流灌注情況

2.3將胼胝體膝部、胼胝體壓部、右側(cè)海馬、右側(cè)顳葉、右側(cè)杏仁核納入Logistic回歸分析：顯示右側(cè)顳葉、右側(cè)海馬rCBF與是否會患PTSD呈負(fù)相關(guān)，其他腦區(qū)暫且尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 相關(guān)腦區(qū)Logistic回歸分析情況

3 討論

筆者本次研究均為車禍所致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，尚且排除了一些干擾因素，既往研究只設(shè)置了PTSD組和健康對照組兩組，本研究另外增加了一組車禍后非PTSD組作為對照。本研究主要發(fā)現(xiàn)車禍后相關(guān)腦區(qū)CBF的變化主要在右側(cè)大腦半球(右側(cè)顳葉、右側(cè)海馬、右側(cè)杏仁核)，這點(diǎn)與折霞等研究[2]一致。一般右側(cè)大腦半球參與陳述性記憶，這尚可以解釋PTSD患者腦血流灌注變化主要集中在右側(cè)大腦半球。目前對于PTSD腦功能的研究結(jié)果，比較集中發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)環(huán)路的異常是PTSD 重要的神經(jīng)病理基礎(chǔ)[3]。多數(shù)研究一致發(fā)現(xiàn)海馬是創(chuàng)傷后應(yīng)激損傷的主要靶器官，Bremner等研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬體積均有減小，且海馬體積減少與受試者的癥狀嚴(yán)重程度有相關(guān)性[4]； Gilbertson 等發(fā)現(xiàn) PTSD 患者的病情與其海馬體積呈負(fù)相關(guān)[5]，但是Bonne等未發(fā)現(xiàn) PTSD 患者海馬體積有變化[6]；另一項(xiàng)有關(guān)PTSD的研究，也未發(fā)現(xiàn)PTSD組較正常對照組海馬體積有明顯變化[7]。本研究發(fā)現(xiàn)PTSD相對于非PTSD右側(cè)海馬CBF增加，PTSD、非PTSD相對于正常人右側(cè)海馬CBF減少，總體來講車禍后PTSD患者右側(cè)海馬CBF是減少的。

Felmingham[8]等、Fonzo[9]等Brunetti[10]等發(fā)現(xiàn)PTSD組在觀察恐怖圖像時，杏仁核激活明顯增加，Rabinak[11]運(yùn)用的研究表明PTSD患者杏仁核與島葉之間功能連接明顯增強(qiáng)，所以從總體上來看，絕大部分研究尚支持PTSD患者杏仁核活性增強(qiáng)，既往研究顯示因額中回功能障礙，使其對杏仁核的抑制作用減低，從而產(chǎn)生恐懼，較以往研究部分一致，筆者經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，PTSD右側(cè)杏仁核CBF較非PTSD、正常人均增加，也揭示了杏仁核的活性與PTSD發(fā)病密切相關(guān)，但尚未發(fā)現(xiàn)額中回、島葉腦血流灌注變化。既往Lucey等[12]利用SPECT技術(shù)，發(fā)現(xiàn)額上回、楔葉、顳上回、尾狀核腦血流灌注減低,小腦腦血流灌注增高; Chung等[13]研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者邊緣系統(tǒng)腦血流灌注增高,額上回、頂葉、顳葉皮質(zhì)腦血流灌注降低，筆者本次研究尚未發(fā)現(xiàn)額葉、枕葉、島葉等相關(guān)感興趣腦區(qū)rCBF變化,筆者認(rèn)為可能是樣本量太小，但與以往研究一致的是發(fā)現(xiàn)PTSD患者右側(cè)顳葉CBF較非PTSD、正常人均減少，也證實(shí)了顳葉在 PTSD 疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[14]，在認(rèn)知障礙方面發(fā)揮重要價值。有研究表明，癲癇患者前顳葉切除術(shù)后，患者自身認(rèn)知、執(zhí)行能力、抽象思維有所改善，筆者認(rèn)為PTSD右側(cè)顳葉腦血流灌注的改善，尚且有助于PTSD患者病情的恢復(fù)。

綜上所述，本研究用3D-ASL技術(shù)闡釋了PTSD患者機(jī)體可能通過一系列神經(jīng)生化機(jī)制導(dǎo)致右側(cè)海馬、右側(cè)顳葉、右側(cè)杏仁核腦血流灌注變化，其腦血流灌注變化有望為PTSD的診斷提供一個有效的影像學(xué)手段，右側(cè)顳葉腦血流灌注改善尚且有助于PTSD患者病恢復(fù)，但具體情況還需要進(jìn)一步解決。本文尚有許多不足之處，樣本量較小，還需進(jìn)一步的大樣本研究，同時應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)隨訪觀察車禍后不同時間段PTSD患者腦血流灌注情況，為是否右側(cè)海馬rCBF是動態(tài)演變過程提供依據(jù)。