仇麗霞， 宋靜靜， 梁 珊， 柳雅立， 張 晶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病三科， 北京 100069

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)后，肝臟硬度檢測(liver stiffness measurements，LSM)等無創(chuàng)檢測值明顯降低，無法應(yīng)用之前界定的cut off值來準(zhǔn)確評估纖維化程度，但評估CHC患者的肝纖維化非常重要，因?yàn)樗歉渭?xì)胞癌(HCC)的危險(xiǎn)因素。本研究是CHC患者獲得SVR后，用病理金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證無創(chuàng)檢查預(yù)測肝纖維化的效能，并制定新的診斷cut off值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2017年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院就診的河北某縣輸血傳染的HCV隊(duì)列患者，獲得SVR后進(jìn)行規(guī)律隨訪及肝穿刺，同時(shí)完成肝臟彈性檢測并留取血液標(biāo)本。SVR定義為直接抗病毒藥物(DAA)治療后12周，PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林(PR方案)治療后24周病毒檢測不到。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70周歲，男女不限；(2)CHC診斷符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]，抗病毒治療后實(shí)現(xiàn)SVR；(3)入選患者隨訪期能夠完成肝穿刺病理檢查、肝臟彈性檢測及血液檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并HBV或其他嗜肝病毒感染，合并其他肝病，如自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等;(2)懷孕、哺乳期女性;(3)肝臟有各種占位性病變，如原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等;(4)右上腹有開放性傷口或有外傷史，無法行肝臟彈性檢測者;(5)HIV抗體陽性者。

1.3 治療、隨訪及觀察指標(biāo) (1)PR方案：療程0.6～1.5年。按照《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》實(shí)施；(2)DAA方案：主要為索磷布韋+達(dá)拉他韋或索磷布韋維帕他韋。藥物由患者自行購買。從抗病毒結(jié)束治療到肝穿刺活檢日計(jì)算隨訪時(shí)間。所有患者至少隨訪6個(gè)月，每3個(gè)月檢查1次。同時(shí)收集患者基本信息和實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)。

1.4 肝組織標(biāo)本處理及閱片 肝組織標(biāo)本取長平均1.3(1.2～1.5)cm，匯管區(qū)數(shù)量平均10個(gè)(8.0～11.8)個(gè)。進(jìn)行HE、Masson及網(wǎng)織纖維染色，所有肝活檢樣本均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富且對治療方案、生化檢驗(yàn)和肝臟彈性檢測值均不知情的肝病理學(xué)家(來自北京佑安醫(yī)院及北京友誼醫(yī)院肝病中心)評估。按照病理Ishak分期[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行纖維化分期，肝硬化定義為Ishak纖維化評分≥5，進(jìn)展期肝纖維化定義為Ishak纖維化評分=4，顯著纖維化定義為Ishak纖維化評分=3。

1.5 無創(chuàng)肝纖維化檢測方法 APRI=[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT計(jì)數(shù)(109/L)×100[3]；FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT計(jì)數(shù)(×109/L)×ALT(U/L)1/2][4]。LSM測定由專業(yè)培訓(xùn)過的固定醫(yī)生進(jìn)行測量，操作時(shí)一般選擇M型探頭檢測，超聲顯示重度脂肪肝及M型探頭無法取得可靠檢測的超體質(zhì)量、中心型肥胖者選擇XL型探頭，M型探頭無法取得有效檢測的胸圍<75 cm患者采用S1型探頭。LSM、APRI和FIB-4在肝活檢前或肝活檢后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)北京佑安醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號： 京佑科倫字[2019]002號。所有入組患者均簽署了書面知情同意書。該研究已獲得了臨床試驗(yàn)編號： ChiCTR1900021376。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集2892例患者的資料，獲得SVR并按時(shí)隨訪能夠完成肝穿刺的患者納入本研究，2例患者因?yàn)檫M(jìn)展至肝癌，1例患者因?yàn)楦未┐虡?biāo)本不合格排除出組，最后納入96例患者(圖1)?？共《厩盎颊咭话闱闆r見表1。

圖1 患者篩選流程圖

表1 抗病毒治療前患者一般情況

2.2 患者肝穿刺時(shí)情況及實(shí)驗(yàn)室檢查 患者開始治療到病理學(xué)檢查的平均時(shí)間為(26.81±10.18)個(gè)月，從SVR到病理學(xué)檢查的平均時(shí)間為(17.57±8.85)個(gè)月。肝穿刺時(shí)情況及實(shí)驗(yàn)室檢查詳見表2。

2.3 3種無創(chuàng)方法診斷獲得SVR后肝硬化的效能比較 CHC患者達(dá)到SVR后LSM診斷肝硬化的AUC為0.89(95%CI: 0.82～0.96)，顯著高于APRI(0.67)及FIB-4(0.69)(P值均<0.05)。LSM最佳cut off值為7.95 kPa，敏感度為90%，特異度為77%。詳見表3及圖2。

表2 患者肝組織特征及肝穿時(shí)檢查結(jié)果

表3 3種無創(chuàng)診斷方法預(yù)測CHC患者獲得SVR后肝硬化的效能比較

2.4 3種無創(chuàng)方法診斷SVR后進(jìn)展期肝纖維化的效能

CHC患者獲得SVR后LSM診斷預(yù)測進(jìn)展期肝纖維化的AUC為0.88(95%CI: 0.77～0.93)，顯著高于APRI(AUC=0.62)及FIB-4(AUC=0.63)(P值均<0.05)。其中LSM最佳cut off值為6.85 kPa，敏感度97%，特異度61%。詳見表4及圖3。

圖2 CHC患者獲得SVR后無創(chuàng)性肝纖維化指標(biāo)診斷肝硬化的效能比較

表4 3種無創(chuàng)方法預(yù)CHC患者獲得SVR后進(jìn)展期肝纖維化的效能

圖3 CHC患者獲得SVR后無創(chuàng)性肝纖維化指標(biāo)診斷進(jìn)展期肝纖維化的效能比較

2.5 LSM的臨界值優(yōu)化 采用最大Youden指數(shù)(即靈敏度+特異度-1)判定LSM診斷最佳cut off值，提示肝硬化時(shí)，最佳cut off值為7.95 kPa。根據(jù)特異度>90%、最大 Youden 指數(shù)、敏感度>90%分別取3個(gè)cut off值(表5、6)，根據(jù)最大特異度，建議CHC患者獲得SVR后，LSM≥9.15 kPa考慮肝硬化；LSM<6.85 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化，陰性預(yù)測值為0.98。

2.6 隨訪時(shí)間及抗病毒治療方式對LSM預(yù)測獲得SVR后肝纖維化的影響 根據(jù)獲得SVR后隨訪到肝穿刺的時(shí)間，分為1年以內(nèi)(32例)、1～2年(45例)、2年以上(19例)，3組分別對LSM預(yù)測肝纖維化的能力進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，隨訪時(shí)間長短對LSM預(yù)測肝纖維化的效能無顯著影響(P>0.01)。

根據(jù)抗病毒治療方式，將患者分為干擾素治療組(33例)及非干擾素治療組(42例)，先后應(yīng)用2種抗病毒治療方案的患者(21例)不納入分析，比較2組患者獲得SVR后LSM預(yù)測肝硬化、進(jìn)展期肝纖維化及顯著肝纖維化的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療方式對LSM預(yù)測肝纖維化的效能無顯著影響(P>0.01)。

3 討論

CHC肝纖維化的嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)，嚴(yán)重纖維化是獲得SVR后肝癌的危險(xiǎn)因素之一，準(zhǔn)確判斷纖維化程度對治療及后期隨訪有著非常重要的意義。目前肝活檢仍然是評估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其創(chuàng)傷性，臨床無法普遍開展。2018年瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識[5]建議，抗病毒治療前LSM≥14.6 kPa診斷為肝硬化，LSM<10 kPa可排除肝硬化，LSM<7.3 kPa可排除進(jìn)展期肝纖維化。

但CHC患者在基于干擾素的療法或直接作用的抗病毒藥物進(jìn)行持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答后，肝纖維化消退，LSM等無創(chuàng)檢測數(shù)值明顯降低[6-7]。2018年世界超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會關(guān)于肝臟超聲彈性成像技術(shù)的最新指南和建議[8]提出：鑒于之前定義的臨界值在CHC患者獲得SVR后準(zhǔn)確性下降，故不建議應(yīng)用肝彈性進(jìn)行病毒清除后的CHC肝纖維化或肝硬化的診斷及排除。由于充分了解獲得SVR后肝纖維化分期對決定長期隨訪和HCC篩查策略非常重要，因此，有必要在CHC患者獲得SVR后進(jìn)一步驗(yàn)證肝臟彈性檢測等無創(chuàng)肝纖維化診斷方法對于纖維化的診斷效能及重新定義臨界值。

本研究證明，無創(chuàng)診斷肝纖維化的方法中，只有LSM可以有力的判斷獲得SVR后的肝纖維化(肝硬化)，但是不同于抗病毒治療前，獲得SVR后的cut off值需要調(diào)整降低。筆者認(rèn)為，在獲得SVR后，LSM≥9.15 kPa考慮診斷肝硬化，陽性似然比5.91，LSM<6.85 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化，陰性預(yù)測值為0.98。這些臨界值與獲得SVR前常用的cut off值相比，均顯著降低。

在進(jìn)一步分析LSM對獲得SVR后進(jìn)展期纖維化及顯著纖維化的預(yù)測能力時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期纖維化及顯著纖維化的cut off值相同，說明獲得SVR后用LSM進(jìn)一步細(xì)分進(jìn)展期纖維化及顯著纖維化的能力較差。因此，無法建議LSM預(yù)測獲得SVR后的進(jìn)展期纖維化及顯著纖維化可靠診斷界值。

Huang等[9]在DAA治療CHC的隨訪發(fā)現(xiàn)，獲得SVR后LSM、APRI和FIB-4等非侵入性肝纖維化診斷方法仍可以很好地預(yù)測纖維化。與本研究略有不同，在病理印證的基礎(chǔ)上，筆者發(fā)現(xiàn)，獲得SVR后LSM仍然可以很好的預(yù)測肝纖維化，臨界值顯著降低，但FIB-4和APRI在獲得SVR后預(yù)測肝纖維化的能力明顯下降，這可能是由于炎癥改善，肝功能指標(biāo)下降的影響所致。與筆者觀點(diǎn)類似的是，Kronfli等[10]在獲得SVR后的CHC隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)，LSM是監(jiān)測纖維化消退的首選非侵入性工具。Saleh等[7]在獲得SVR前及獲得SVR后的CHC患者中發(fā)現(xiàn)，獲得SVR后的LSM仍可以很好的區(qū)分各期肝纖維化，但未能給出具體 cut off值。Martínez-Campreciós 等[11]研究得出，F(xiàn)IB-4無法對CHC患者在獲得SVR后的肝纖維化進(jìn)行分級。

目前的相關(guān)研究大多基于既往的干擾素治療的隊(duì)列或者DAA上市后的隨訪隊(duì)列，基于病理去判斷兩種治療方式是否有差異的研究較少，Chekuri等[12]在對100例CHC患者獲得SVR后隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，LSM在獲得SVR 24時(shí)顯著下降，差異與性別及治療方式(干擾素治療及無干擾素治療)無關(guān)。本研究在大量病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)，LSM預(yù)測獲得SVR后CHC肝纖維化能力與治療方式及隨訪時(shí)間不相關(guān)。

本研究的主要局限在于缺乏治療前的肝臟病理進(jìn)一步分析炎癥及纖維化的變化，同時(shí)，本研究肝穿刺平均長度1.3 cm，未能在1.5 cm以上，可能會對結(jié)果有一定的影響。在后期的隨訪中，可進(jìn)一步優(yōu)化病例質(zhì)量。

表5 SVR后CHC肝硬化的LSM臨界值

表6 SVR后CHC進(jìn)展期肝纖維化的LSM臨界值

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：仇麗霞、宋靜靜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、資料分析、撰寫論文；粱珊參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；張晶、柳雅立負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。