宋曉婷， 許文濤譯， 陳 煜， 祁興順審校

1 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 大連 116044； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽(yáng) 110840；3 沈陽(yáng)藥科大學(xué) 研究生院， 沈陽(yáng) 110016； 4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 疑難肝病及人工肝中心， 北京 100069

這是美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)首部關(guān)于肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥管理的指導(dǎo)性文件，主要為臨床醫(yī)生在管理肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥時(shí)提供實(shí)用的指導(dǎo)建議。本部實(shí)踐指導(dǎo)是由專家小組在正式審查和分析現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致而制定的，并提出了指導(dǎo)性聲明意見。AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)在本部實(shí)踐指導(dǎo)制定的所有階段予以監(jiān)督。在此，將本部實(shí)踐指導(dǎo)性聲明摘譯如下。

1 肌肉功能障礙的臨床表現(xiàn)：衰弱和肌肉減少癥

1.1 衰弱

指導(dǎo)性聲明：

(1)所有肝硬化患者均應(yīng)在基線和隨訪中使用標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估衰弱狀態(tài)。

尚無(wú)充足的數(shù)據(jù)推薦優(yōu)選某一種特定的工具去評(píng)估衰弱狀態(tài)，但推薦根據(jù)在特定的臨床背景下衰弱評(píng)估的有效性與客觀性的相對(duì)需求去選擇標(biāo)準(zhǔn)化衰弱評(píng)估工具。對(duì)于代償期肝硬化患者，每年評(píng)估1次衰弱狀態(tài)可能是足夠的，但對(duì)于失代償期肝硬化患者評(píng)估衰弱狀態(tài)可能需要更加頻繁(每3～6個(gè)月)。

(2)無(wú)論肝硬化患者基線衰弱狀態(tài)如何，均應(yīng)告知其衰弱的風(fēng)險(xiǎn)和不良臨床結(jié)局。

1.2 肌肉減少癥

指導(dǎo)性聲明：

(3)鑒于成人和兒童肝硬化患者的肌肉質(zhì)量與結(jié)局之間均存在強(qiáng)相關(guān)性，應(yīng)考慮用肌肉損失的客觀測(cè)量指標(biāo)來(lái)評(píng)估肝硬化患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

(4)通過(guò)CT成像分析評(píng)估骨骼肌指數(shù)被推薦為量化成人和兒童肝硬化患者肌肉質(zhì)量一致性且重復(fù)性最好的方法。

①目前尚無(wú)充足的數(shù)據(jù)支持通過(guò)床旁工具評(píng)估肝硬化患者的肌肉質(zhì)量。

②通過(guò)MRI測(cè)量骨骼肌質(zhì)量的方法尚未在肝硬化患者中得到驗(yàn)證，但理論上MRI可提供與CT成像相同的肌肉質(zhì)量評(píng)估信息。

表1 營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥的理論性定義以及用于肝硬化患者的操作性定義

(5)考慮CT檢查有輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用腹部CT測(cè)量肌肉質(zhì)量，但當(dāng)腹部CT作為臨床治療的一部分時(shí)或當(dāng)評(píng)估患者(如急性病患者、嬰幼兒)肌肉收縮功能不切實(shí)際或不可行時(shí)，可考慮腹部CT量化骨骼肌質(zhì)量。

2 在臨床實(shí)踐和研究中評(píng)估衰弱和肌肉減少癥需要考慮的實(shí)際因素

指導(dǎo)性聲明：

(6)在臨床中，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化工具系統(tǒng)評(píng)估所有肝硬化患者的衰弱和/或肌肉減少癥。

①在門診中以及當(dāng)需要中-長(zhǎng)期隨訪評(píng)估疾病自然進(jìn)展或者治療應(yīng)答時(shí)，衰弱檢查可能尤其有用。

②對(duì)于衰弱檢查不可行或不切實(shí)際的患者來(lái)說(shuō)(如患有急性嚴(yán)重疾病，或不能進(jìn)行檢查，如嬰幼兒)，肌肉減少癥檢查可能尤其有用。

(7)在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良和/或肌肉功能障礙干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)研究中，推薦在可能的情況下評(píng)估衰弱和肌肉減少癥，以更全面地評(píng)估干預(yù)措施對(duì)衰弱和肌肉減少癥的影響。

3 干預(yù)

3.1 臨床實(shí)踐中營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥的管理策略

指導(dǎo)性聲明：

(8)所有肝硬化患者均應(yīng)接受教育、激勵(lì)和行為技能支持，以降低營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(一級(jí)預(yù)防)。

(9)若篩查發(fā)現(xiàn)衰弱或者肌肉減少癥，則應(yīng)立即評(píng)估潛在的發(fā)病危險(xiǎn)因素并制訂門診個(gè)體化管理計(jì)劃(二級(jí)預(yù)防)。

(10)對(duì)于代償良好的患者，應(yīng)至少每年使用與基線評(píng)估相同的標(biāo)準(zhǔn)化工具重新評(píng)估衰弱或肌肉減少癥，但對(duì)于失代償期肝硬化和/或因這些疾病接受積極治療的患者，應(yīng)每8～12周重新評(píng)估1次。

(11)盡管采取了二級(jí)預(yù)防措施但仍有進(jìn)行性衰弱或肌肉減少癥的患者，應(yīng)在注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師和經(jīng)認(rèn)證的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家/物理治療師的直接監(jiān)督下接受更強(qiáng)化的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療(三級(jí)預(yù)防)。

(12)若可能，患者的管理應(yīng)該有一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括初級(jí)保健提供者、胃腸病學(xué)家/肝病學(xué)家、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、經(jīng)認(rèn)證的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家/物理治療師和行為健康專家(如果同時(shí)存在精神健康狀態(tài))。然而，如果這種管理在所有級(jí)別的預(yù)防/健康推廣中不能實(shí)現(xiàn)，則推薦在三級(jí)預(yù)防中至少轉(zhuǎn)診至注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師和經(jīng)認(rèn)證的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家/物理治療師。

3.2 肝硬化相關(guān)干預(yù)措施

指導(dǎo)性聲明：

(13)推薦治療導(dǎo)致肝硬化的炎癥狀態(tài)，如HCV感染、胰島素抵抗、肥胖和酒精使用障礙，以管理營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥。

(14)推薦識(shí)別和治療肝硬化特異性并發(fā)癥(如肝性腦病、腹水)以管理所有肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥。

(15)針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證(如腹水、急性靜脈曲張出血)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，可能間接改善肌肉質(zhì)量。

(16)尚無(wú)具體數(shù)據(jù)支持哪些患者在肝移植后可改善衰弱和肌肉減少癥，故肝移植不能特別推薦用于治療衰弱或肌肉減少癥。

(17)不推薦將衰弱或肌肉減少癥作為肝移植的絕對(duì)禁忌證。

3.3 攝食相關(guān)干預(yù)措施

指導(dǎo)性聲明：

(18)所有肝硬化患者(無(wú)論是否診斷為營(yíng)養(yǎng)不良)均應(yīng)接受有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況與結(jié)局之間關(guān)系的教育和指導(dǎo)，并改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

(19)對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱或肌肉減少癥的肝硬化患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要并結(jié)合個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣接受個(gè)體化的攝食“處方”。

(20)熱量需求需根據(jù)患者個(gè)體化情況而定。

①應(yīng)盡可能使用間接測(cè)熱法來(lái)測(cè)量患者的靜息能量消耗，以提供個(gè)體化的攝食處方。

②若沒(méi)有使用間接測(cè)熱法測(cè)量患者靜息能量消耗的條件，盡管缺乏有效證據(jù)但仍支持使用以下方法：

a.傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)方程，如Harris-Benedict方程。

b.基于體質(zhì)量的方程(使用理想體質(zhì)量)

非肥胖者建議目標(biāo)熱量攝入量至少35 kcal·kg-1·d-1;

肥胖(非住院、病情穩(wěn)定)——使用按BMI評(píng)估需要的熱量，BMI 30～40 kg/m2的患者為25～35 kcal·kg-1·d-1，BMI≥40 kg/m2的患者為20～25 kcal· kg-1· d-1。

③對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)衰弱或肌肉減少癥且因限鈉飲食不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的患者，應(yīng)考慮放寬限鈉條件以促進(jìn)經(jīng)口充分?jǐn)z食。

(21)推薦成人肝硬化患者每日按理想體質(zhì)量補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/kg。

①推薦成人危重肝硬化患者每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～2.0 g/kg理想體質(zhì)量。

②應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入各種來(lái)源的蛋白質(zhì)，包括蔬菜和乳制品。

③除了強(qiáng)調(diào)從各種來(lái)源的蛋白質(zhì)中每日總蛋白質(zhì)含量需達(dá)標(biāo)的重要性外，不推薦補(bǔ)充支鏈氨基酸。

(22)推薦兒童慢性肝病患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到4 g/kg理想體質(zhì)量。

(23)肝性腦病患者不應(yīng)限制攝入蛋白質(zhì)。

(24)應(yīng)盡量減少禁食時(shí)間，在清醒時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí)間最長(zhǎng)間隔3～4 h。

(25)為盡量減少夜間禁食時(shí)間，應(yīng)推薦患者早吃早餐和/或睡前加餐。

(26)若門診的肝硬化患者和兒童肝硬化/終末期肝病患者經(jīng)口攝食不能滿足飲食攝入量需求，則可考慮進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)。

(27)肝硬化伴腹水患者不宜放置經(jīng)皮胃造瘺管。

(28)若醫(yī)療上需要，則應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督下進(jìn)行減肥。

①應(yīng)特別謹(jǐn)慎對(duì)失代償期肝硬化患者開具減重處方。

②攝入蛋白需達(dá)標(biāo)且需進(jìn)行體力活動(dòng)，以降低減重時(shí)可能發(fā)生的肌肉收縮功能受損和肌肉質(zhì)量的損失。

(29)所有住院的肝硬化患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)接受注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的正式咨詢，如果不可行，應(yīng)使用皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良。

(30)應(yīng)盡量減少禁食時(shí)間或禁食頻率(如睡前加餐；如果手術(shù)在下午晚些時(shí)候進(jìn)行，則清晨加餐；如果無(wú)禁食指征，應(yīng)考慮盡早開始攝食)。

(31)對(duì)于僅憑自主攝食不能滿足能量需求的肝硬化住院患者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是一線療法。

(32)對(duì)于通過(guò)自主攝食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑不能滿足能量需求的肝硬化住院患者，應(yīng)考慮進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)。

①應(yīng)采取預(yù)防措施以降低誤吸和發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

②食管靜脈曲張并不是放置腸飼管的絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于近期進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自委煹幕颊?，?yīng)密切監(jiān)測(cè)再出血征象。

③若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的肝硬化患者僅經(jīng)口攝食無(wú)法滿足飲食攝入量需求，應(yīng)保留腸外營(yíng)養(yǎng)。

(33)推薦肝硬化危重患者更高目標(biāo)的蛋白質(zhì)攝入量，每日1.2～2.0 g/kg理想體質(zhì)量。

(34)若住院的失代償期肝硬化患者僅經(jīng)口攝食無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求而又不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，則應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

(35)應(yīng)至少每年評(píng)估1次微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏情況；如果缺乏，應(yīng)補(bǔ)充，補(bǔ)充后再重新評(píng)估。

3.4 體力活動(dòng)相關(guān)干預(yù)措施

指導(dǎo)性聲明：

(36)推薦采用基于體力活動(dòng)的干預(yù)措施改善肝硬化患者的肌肉收縮功能和肌肉質(zhì)量。

(37)肝硬化患者基于體力活動(dòng)的干預(yù)措施應(yīng)包含三個(gè)部分：①使用標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估和重新評(píng)估衰弱和/或肌肉減少癥；②推薦有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)；③根據(jù)評(píng)估情況制訂個(gè)體化建議。

3.5 針對(duì)其他系統(tǒng)的干預(yù)措施

指導(dǎo)性聲明：

(38)應(yīng)在基線時(shí)對(duì)可能接受睪酮治療的男性肝硬化患者檢查睪酮水平。

(39)睪酮水平低的男性患者可選擇性考慮睪酮替代治療以改善肌肉質(zhì)量。

使用睪酮的相對(duì)禁忌證包括肝細(xì)胞癌、其他惡性腫瘤或血栓史。