劉秀英，沈春華，費網(wǎng)華，施巧華，成 琳

急性腦梗死是由于腦部突然出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，因缺血、缺氧而導(dǎo)致腦組織壞死[1]，長期臨床實踐證實，溶栓療法是目前為止治療急性腦梗死最為安全和有效的方法之一，可迅速恢復(fù)梗死區(qū)腦血流、改善病人的神經(jīng)功能[2-3]。重組型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是較為常用的溶栓藥物之一，其作為選擇性纖維蛋白溶解劑可與血栓中纖維蛋白形成復(fù)合體，增強(qiáng)與纖溶酶原的親和力，使纖溶作用局限于血栓形成部位[4]。目前，國內(nèi)外對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)性研究并不多，相比于以量性研究，質(zhì)性研究可更深入地了解病人的感受與訴求，指導(dǎo)護(hù)理實踐[5-6]。因此，本研究通過深入了解急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救的護(hù)理體驗情況，為后期構(gòu)建針對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人的護(hù)理方案提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析本院神經(jīng)內(nèi)科2017年1月—2020年12月收治的60例急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人，所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，以參與過該過程的12名護(hù)理人員作為研究對象，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士及以上資格證書；②有1年及以上護(hù)理工作經(jīng)驗者；③參加本院組織的培訓(xùn)，并考核通過者；④有急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓經(jīng)歷者；⑤可充分表達(dá)自身感受；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3年未參與急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓過程；②非本科正式護(hù)理人員；③依從性差，不配合或中途退出者。

表1 12名受訪人員一般資料表

1.2 研究方法 本研究在獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。①向護(hù)士介紹本研究目的、研究設(shè)計和意義等，并簽署知情同意書；②采用盲法，分配鑒認(rèn)代碼，即R001～R012；③利用調(diào)查表收集基本信息，包括出生日期、性別、民族、學(xué)歷背景、職稱、工作經(jīng)驗、參與溶栓次數(shù)等信息；④約定訪談時間點，在獨立的環(huán)境下進(jìn)行訪談。根據(jù)Nancy等[8]的5步法制訂初步的訪談提綱，并大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)，形成最終的訪談提綱：①溶栓前、溶栓中、溶栓后各階段，您分別做了哪些工作？②您認(rèn)為在各階段有哪些注意事項？③您在該過程中曾遇到哪些困難？最后如何解決的？④您認(rèn)為在現(xiàn)有溶栓護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，還有沒有需要進(jìn)一步完善或加強(qiáng)的地方？⑤您在護(hù)理過程中有哪些感受？

1.3 分析方法 完成訪談后3個工作日內(nèi)利用Nvivo 11軟件及時整理調(diào)查表及錄音內(nèi)容，整理為原始資料。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法[9]分析資料：①反復(fù)閱讀及理解原始資料；②思考有重要意義的內(nèi)容；③對出現(xiàn)頻率比較高的、有重要意義的內(nèi)容進(jìn)行編碼；④將編碼后的內(nèi)容再次整理；⑤詳細(xì)地寫出各觀點；⑥找出重復(fù)或相似的觀點，升華為簡練的主題概念；⑦分別返回給各位護(hù)士，確認(rèn)及求證描述內(nèi)容。反復(fù)該過程，直至確認(rèn)無誤后，分別由2名實習(xí)護(hù)士按照相應(yīng)的順序和主題進(jìn)行整合匯總，并附有自己的理解和反思，最后，將兩份結(jié)果進(jìn)行比較與分析，歸納主題。

2 結(jié)果

通過對12名參與急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救護(hù)理人員轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，總結(jié)歸納3個主題，分述如下。

2.1 主題一：溶栓前高效護(hù)理操作是保證治療時間窗的關(guān)鍵 在20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者提出在腦動脈出現(xiàn)栓塞3 h內(nèi)接受溶栓治療是最佳時間[10]，所以要求護(hù)理人員熟練進(jìn)行美國衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及相關(guān)檢測，按照流程高效地執(zhí)行各項操作，盡可能縮短各項檢查的時間，以確保在最佳時間內(nèi)進(jìn)行溶栓。個案R003：“像咱們科的病人，很多送來的時候已經(jīng)很危急，盡量在入院后1 h內(nèi)完成生命體征、NIHSS評分、頭顱CT等，盡量縮短溶栓前的準(zhǔn)備工作時間”。個案R008：“醫(yī)生診斷需要血常規(guī)等的血液標(biāo)本在靜脈輸液開始前已經(jīng)迅速采集，這樣能盡快獲取結(jié)果，以便使實驗室和影像學(xué)數(shù)據(jù)醫(yī)生一起進(jìn)行判斷”。個案R004：“我一般都會提前準(zhǔn)備好溶栓藥物、監(jiān)護(hù)儀及搶救藥品。有時候需要插導(dǎo)尿管或者氣管插管等，這些都能迅速完成，不能因為這些而過多耽誤病人開始溶栓治療的時間”。

2.2 主題二：缺乏對于并發(fā)癥早期識別的方法 出血(顱內(nèi)出血、皮膚、黏膜出血等)、再灌注損傷而導(dǎo)致的腦水腫、溶栓后血管再閉塞是急性腦梗死病人rt-PA靜脈溶栓后常見的并發(fā)癥[11]，有效分辨出并發(fā)癥高發(fā)病人，并對其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。本次調(diào)查研究反饋及時并且準(zhǔn)確地分辨出并發(fā)癥高發(fā)病人是有難度的。個案R012：“溶栓后我們每日對病人進(jìn)行NIHSS評分，并且監(jiān)測病人的血壓、意識及運動功能情況，是否有出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，目前多數(shù)病人我們都可以對其并發(fā)癥準(zhǔn)確預(yù)測，但還是有一些病人發(fā)生溶栓后并發(fā)癥，希望這方面可以提高，有更多科學(xué)判定的工具或方法，有利于我們護(hù)理工作中早期識別并發(fā)癥”。

2.3 主題三：對于rt-PA靜脈溶栓病人的護(hù)理需家屬配合 在問及曾遇到哪些困難以及護(hù)理過程的感受時，很多受訪者一致認(rèn)為家屬的配合是極其重要的。個案R007：“很多病人送來時已經(jīng)無意識，所以溶栓前要取得家屬的知情同意書，由于有的家屬不理解或不放心等原因遲遲不肯決定，這個過程會用掉很多時間，如果耽擱過長會延遲溶栓開始治療的時間，是很不利的，所以家屬的配合是很重要的”。個案R010：“溶栓后護(hù)理人員會只是每天定期對病人進(jìn)行病情監(jiān)測，但其實能夠一直陪在病人身邊的是家屬，所以家屬應(yīng)該了解更多關(guān)于病情或者并發(fā)癥的知識，盡早識別風(fēng)險，及時采取醫(yī)療措施是關(guān)鍵，但很多家屬認(rèn)為這只是醫(yī)護(hù)人員的工作，所以為了病人更好痊愈，希望家屬了解的更多一些，并且與醫(yī)護(hù)人員更好地配合”。

3 討論

雖然rt-PA靜脈溶栓是急性腦梗死病人恢復(fù)效果的決定性因素，但是有效的急救護(hù)理干預(yù)也為達(dá)到理想的治療效果提供了保障。本研究通過深入了解12位參加過急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救的護(hù)理體驗，希望為后期構(gòu)建針對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人的護(hù)理方案提供參考。

3.1 加強(qiáng)護(hù)理流程及操作的準(zhǔn)確、熟練 有資料顯示，護(hù)理人員是在有效時間窗內(nèi)開始溶栓治療的因素之一[12]，故要求護(hù)理人員對于護(hù)理流程及操作要準(zhǔn)確且熟練，本研究也有8名受訪者表示熟練地進(jìn)行NISHH評分等護(hù)理操作的重要性。因此，建議各個醫(yī)院定期對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)及考核，熟練的護(hù)理能力有助于縮短溶栓前各項操作時間，力爭最佳治療時間。

3.2 創(chuàng)建更多并發(fā)癥早期識別的方法，科學(xué)評估并發(fā)癥 眾所周知，溶栓后容易造成出血、再灌注后腦損傷、溶栓后血管再閉塞等并發(fā)癥[13]，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅會影響治療效果，也為病人帶來更多的痛苦，早期發(fā)現(xiàn)并及時采取醫(yī)學(xué)治療措施，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，NISHH等評分已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了不錯的應(yīng)用效果，但仍有一部分病人溶栓后合并有并發(fā)癥，未能及時發(fā)現(xiàn)，故未來建議對此方面深入研究，創(chuàng)建更多并發(fā)癥早期識別的方法具有重要意義，可以為臨床護(hù)理工作中針對性實施干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，減少護(hù)理行為的盲目性和被動性，也使有限的醫(yī)療資源得以合理地分配和利用[14]。

3.3 提高護(hù)士健康教育能力，取得家屬配合 健康教育目前已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[15-17]。提高護(hù)理人員對于健康教育的認(rèn)識，加強(qiáng)護(hù)士健康教育能力，把健康教育融入臨床護(hù)理程序中，以實現(xiàn)健康教育目標(biāo)[18-20]，可以有效地提高病人家屬健康教育效果，取得病人家屬的配合[21-22]。本研究中有7名護(hù)士表示希望通過自己的宣教使病人家屬了解溶栓后并發(fā)癥的相關(guān)癥狀，只有家屬與護(hù)理人員互相配合，無縫隙地對病人溶栓后進(jìn)行護(hù)理，且早識別、早干預(yù)才可避免危險的發(fā)生，達(dá)到理想的治療效果。