劉 倩，賈 錳，田永杰

兒童時期是生長發(fā)育的活躍階段，除軀干及四肢骨骼迅速發(fā)育外，顱頜面及牙槽骨等也處于快速生長和改建階段，錯牙合畸形的形成與發(fā)展為個體遺傳控制和口腔功能環(huán)境因素共同作用的結果，健康完善和平衡的口腔功能狀態(tài)決定了牙齒最終排列和位置[1]。國內(nèi)外對兒童錯牙合畸形矯正理念已逐步提升到“咬合發(fā)育管理”的高度，該理論的提出，使矯形治療概念不再局限于在兒童生長高峰前期上下頜骨的控制，而是重視整個發(fā)育期口頜系統(tǒng)神經(jīng)肌肉功能的發(fā)育與協(xié)調(diào)[2-3]。舌肌功能訓練主要針對患兒舌功能訓練，促進患兒牙體位置得以恢復正常。但實踐證明[4]，部分患兒予以舌肌功能訓練難以獲取滿意的咬合功能，且因發(fā)育中骨組織會受咬合力量的影響，咬合誘導可早期利用牙齒發(fā)育的可塑性及消除萌出阻力等優(yōu)勢逐漸受到臨床工作者的關注，在舌肌功能訓練基礎上聯(lián)合咬合誘導或許可取得不錯效果，基于此，本研究將對此展開探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科室2018年1月—2019年6月收治的109例早期錯牙合畸形矯治患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組54例和觀察組55例。納入標準：①符合錯牙合畸型診斷標準[5]；②牙周組織健康；③顱面部發(fā)育完全者；④均接受矯治器進行矯正治療。排除標準：①合并頜骨畸形；②存在正畸治療史；③嚴重畸形者。其中對照組女25例，男29例；年齡8～13(10.03±0.85)歲；前牙錯位、擁擠30例，開牙合或上前牙超突者14例，其他10例。觀察組女27例，男28例；年齡8～12(10.06±0.82)歲；前牙錯位、擁擠31例，開牙合或上前牙超突者13例，其他11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)干預聯(lián)合舌肌功能訓練。

1.2.1.1 活動矯治器矯治 佩戴活動矯治器，指導患兒用鼻呼吸，白天佩戴2 h，夜間全程佩戴。

1.2.1.2 舌肌功能訓練 指導患兒進行舌體上抬訓練、舌擋、繞舌等舌肌功能訓練。①沖浪舌訓練：指導舌頭伸長，伸長舌尖卷成沖浪板的形狀，盡量避免觸碰到嘴唇，每次30 s，每天2次；②胖瘦舌訓練：舌頭伸出口腔外，自然放松狀態(tài)，每天2次；③舌位訓練：舌頭放置于上切牙5 mm處，進行舌頭張閉運動，舌體處于上顎，每組5次，每天1組；④彈舌訓練：舌尖放置于上牙位，貼緊上顎2 s后迅速離開，重復50次；⑤滑舌訓練：舌尖放置于上顎位置，沿上顎滑行至口腔軟腭交接處，5 s后離開，重復20次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上增加咬合誘導。①糾正不良口腔習慣：先進行口腔知識健康教育，然后針對患兒口呼吸、吮指、偏側咀嚼等不良口腔習慣，采用唇擋、唇擋絲、頰屏、腭刺等活動矯治器進行糾正；同時告知家屬盡早治療齲壞牙，以恢復雙側咀嚼功能；②間隙管理：針對單個乳磨牙早失或多個乳尖牙缺失者，分別予以單側型帶環(huán)絲圈式、半固定式功能性缺隙保持器，引導正常咬合關系形成；針對替牙期初期的多數(shù)牙正鎖牙合患兒，經(jīng)測算為重度擁擠且不適宜用擴弓等方法緩解擁擠者，采用序列拔牙方法進行矯正，依次拔除乳牙、第一乳磨牙、第一前磨牙，讓恒牙順利萌出且固定于預定區(qū)域內(nèi)；③糾正反牙合：對不同類型反牙合予以針對性處理；暫時性牙錯位患兒(需定期隨診)、功能性乳前牙反牙合患兒(矯治上頜乳尖牙牙尖、近中切緣)、骨性、牙性乳前牙反牙合(k墊式雙曲舌簧矯治器矯正)、骨性牙頜畸形(擴弓治療)。兩組均干預至矯治結束。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組的矯正時間、咬合功能、牙周健康程度。①矯正時間：記錄轉(zhuǎn)位牙、傾斜牙矯正時間、治療完成時間；②咬合功能：干預前、6個月后采用肌電圖檢測儀(型號：SA7550)測量二腹肌、咬肌、顳肌募集電位水平；③牙周健康程度：干預前、6個月后采集舌面附近菌斑量和厚度評價牙菌斑指數(shù)(PLI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)、牙齦指數(shù)(GI)水平。由無癥狀到嚴重分別計0～5分，分數(shù)越低表示牙周健康狀態(tài)越佳。

2 結果

表1 兩組病人矯正時間比較 單位：周

表2 兩組病人咬合功能比較 單位：mV

表3 兩組病人牙周健康程度比較 單位：分

3 討論

錯牙合畸形作為世界衛(wèi)生組織公布的口腔三大流行病之一，在中國的總患病率可達67.82%，其中乳牙期、替牙期和恒牙期罹患率分別為51.82%、71.21%和72.92%，這一情況說明該疾病罹患率逐漸升高且早期矯治的臨床需求壓力也愈加增大[6]?；凇癕uscle Win”理論，現(xiàn)代兒童錯牙合畸形的矯治重在早期預防和阻斷，在強調(diào)牙移動的高效性和生物性的同時，更高度重視口周軟組織及肌肉功能發(fā)育的協(xié)調(diào)、牙周組織健康對錯牙合畸形穩(wěn)定性維持的作用[7-10]。這一全新認識，使正畸技術從單純的牙移動提升至口腔功能建立與恢復的高度，即從“正牙”的概念發(fā)展至“矯形”的范疇。舌肌訓練是通過舌頂、舌擋、繞舌等運動糾正異常舌肌功能，促進咬合功能恢復，但單純舌肌功能訓練不足以體現(xiàn)咬合發(fā)育管理理念，部分患兒仍因口腔不良習慣，間隙減小等延長矯正時間?；谘例X發(fā)育時的可塑性，咬合誘導成為兒童錯牙合畸形系統(tǒng)治療體系的重要依據(jù)。

口腔系統(tǒng)肌群、肌肉之間聯(lián)系較為密切，在牙弓形成和頜骨發(fā)育中發(fā)揮重要作用，牙軸方向會受口周圍肌與舌體之間形成協(xié)同作用的影響，加之舌體運動異常、不良口腔習慣等會增加上下切牙軸傾度，影響矯治時間[11-12]。本研究中，觀察組轉(zhuǎn)位牙矯正、傾斜牙矯正和治療完成時間均顯著短于對照組，提示咬合誘導對縮短矯正時間具有積極意義。分析這一效果的機制，可能為舌肌功能訓練通過舌體上抬、轉(zhuǎn)舌等方式減輕舌骨肌群肌張力，增加唇肌功能，以促使牙體位置恢復正常。在其基礎上進行咬合誘導通過運用多方向柔和力的作用，結合牙齒萌出與發(fā)育時的自然力，對牙齒和牙列位置、形態(tài)、時期等進行調(diào)整，以消除萌出阻力，協(xié)調(diào)口腔系統(tǒng)肌群、肌肉，達到建立健康咬合的目的。

本研究還顯示采用咬合誘導聯(lián)合舌肌功能訓練的觀察組，在干預后的顳肌、二腹肌及咬肌募集電位水平均顯著高于對照組，顯示出咬合誘導聯(lián)合舌肌功能訓練可改善早期錯牙合畸形患兒咬合功能。首先，兒童時期恒牙異常萌出、齲病等因素可引起乳牙或恒牙早失，會影響缺隙處近遠中及對頜牙齒在牙弓中的正常位置，引發(fā)牙移位、繼承恒牙早萌等[13-14]。一項調(diào)查顯示，導致顱頜面畸形形成原因中，乳牙、恒牙早失分別占20%、5%，牙早失且本有不良習慣高達12%，且乳牙早失后若不進行有效的間隙保持，缺隙在最初6個月內(nèi)會急劇減少[15]。咬合誘導中間隙管理可借助不同類型的間隙保持器引導正常咬合關系形成，維持乳牙早失后的缺陷，避免乳牙間隙在近遠中間及垂直向的縮小，以改善咬合功能，且趙佳麗[16]的研究中證實半固定式間隙保持器可有效恢復咀嚼功能，強化咬合功能的建立；其次，乳前、后牙反牙合是常見的咬合發(fā)育異常，上頜骨的發(fā)育受下頜骨的限制，致上頜骨發(fā)育不足而影響咬合功能，早期阻斷兒童牙齒、肌肉、頜骨不平衡發(fā)生，利于正常口頜系統(tǒng)的形成。咬合誘導對功能性乳前牙反牙合者通過逐步調(diào)磨上、下頜乳尖牙牙尖及近、遠中切緣可消除乳尖牙干擾，使下頜后退至正常咬合位置；再次，針對牙性、骨性乳前牙反牙合多予以牙合墊式雙曲舌簧矯治器，以對乳前牙軸傾度進行調(diào)整，可解除下頜骨對上頜骨的生長抑制作用[17-19]。另外，口腔不良習慣也是錯牙合畸形及影響矯治效果的重要原因，針對這一類咬合問題，早期糾正口腔不良習慣是重點，咬合誘導可通過采用庭盾、唇擋、腭刺等活動矯治器阻斷不良習慣，盡早對齲壞牙進行治療以恢復雙側咀嚼，調(diào)整牙齒、牙列位置及形態(tài)，配合心理疏導，幫助患兒消除不良口腔習慣，重建正常咬合關系，促使恢復咬合功能。在此基礎上配合舌肌功能訓練，通過強化舌肌肌力，降低舌骨肌群肌張力，建立正常咬合關系。

牙周健康程度是影響錯牙合畸形矯治效果的又一重要因素[20-21]，故重視牙周健康程度同樣具有積極意義。對于矯正治療中錯牙合畸形而言，因固定矯治器佩戴可增加口腔清潔難度，會在一定程度上影響牙周健康。兩組干預后PLI、SBI、GI評分均升高，但觀察組顯著低于對照組，提示咬合誘導聯(lián)合舌肌功能訓練可改善牙周健康程度。舌肌功能訓練可擴大牙弓與牙槽骨形態(tài)，增加口腔固有空間，利于正常鼻呼吸功能的建立，配合咬合誘導以間隙管理、調(diào)整上下頜骨關系、糾正口腔不良習慣及磨除部分乳牙等方法建立口腔正常健康環(huán)境，改善牙周健康程度。

綜上所述，咬合誘導聯(lián)合舌肌功能訓練可改善早期錯牙合畸形矯治患兒咬合功能，縮短矯正時間，改善牙周健康程度。本研究樣本量小，且尚未對軟硬組織指標進行頭影測量，其可能導致研究結果存在偏倚，下一步將彌補上述不足，以進一步驗證咬合誘導的應用價值。