梁 瑞，董小方，楊彩俠

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是一種常見的腦血管疾病，主因腦血管堵塞或粥樣硬化，多發(fā)于老年人[1]。假性球麻痹是腦梗死病人較常見的癥狀。假性球麻痹臨床可表現(xiàn)為飲水困難、吞咽障礙等，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，危及病人生命健康[2]。吞咽訓(xùn)練是目前臨床治療腦梗死假性球麻痹(pseudobulbar palsy of cerebral infarction，PPCI)的主要方法，已取得顯著效果[3]，但部分病人經(jīng)充分吞咽訓(xùn)練后癥狀改善程度較差，故尋找更加高效的治療方案具有重要意義。生理鹽水冷熱刺激能夠刺激局部神經(jīng)組織，有利于病人吞咽功能的恢復(fù)，該方案具有安全、有效、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。本研究旨在分析生理鹽水冷熱刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對PPCI病人神經(jīng)功能、吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2018年5月—2020年9月收治的107例PPCI病人作為研究對象。根據(jù)抽簽法隨機(jī)分組，觀察組54例，男29例，女25例；年齡47～75(56.85±11.39)歲；病程5～19(11.39±4.86)d；發(fā)病部位：單側(cè)9例，雙側(cè)15例，多側(cè)26例，腦干4例。對照組53例，男26例，女27例；年齡45～77(56.85±12.17)歲；病程6～22(12.46±5.28)d；發(fā)病部位：單側(cè)6例，雙側(cè)17例，多側(cè)27例，腦干3例。兩組PPCI病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病人及家屬知情；假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《神經(jīng)病學(xué)》[5]；病人生命體征穩(wěn)定；年齡47～76歲。篩除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、免疫等功能嚴(yán)重缺陷病人；妊娠期病人或孕婦；意識障礙、癡呆等難以配合治療病人；其他原因所導(dǎo)致的吞咽異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。①口唇閉鎖：于病人唇間放置壓舌板，指導(dǎo)病人緊閉嘴唇，做嘴唇對抗訓(xùn)練。②口腔肌肉運(yùn)動：病人盡可能地向外伸舌頭，保持5 s后縮回；病人以舌尖舔上下嘴唇，后以舌頭抵左右臉頰、上下顎。③發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)病人做“啊”“鳴”“一”等簡單發(fā)音。④頰肌運(yùn)動：指導(dǎo)病人使兩腮鼓起，5 s后放松。以上每項(xiàng)動作病人需重復(fù)練習(xí)20 min，每天1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予病人口咽冷熱刺激，具體如下。由醫(yī)護(hù)人員將38～43 ℃生理鹽水棉球局部按摩病人顎肌、舌肌、舌底、兩頰肌肉等口腔肌肉，順時針環(huán)形按摩15次。按摩后取0 ℃的生理鹽水棉球依上述方案重復(fù)按摩1次，每個部位按摩3 min，每次20 min，每天1次。兩組PPCI病人均連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①吞咽功能：于干預(yù)前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)及洼田飲水試驗(yàn)評分對兩組病人進(jìn)行評估。SSA共46分，分?jǐn)?shù)越高吞咽障礙越嚴(yán)重；洼田飲水試驗(yàn)評分Ⅰ～Ⅴ級，為方便統(tǒng)計(jì)分別將Ⅰ～Ⅴ級分別量化為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差[6]。②營養(yǎng)狀況指標(biāo)：于干預(yù)前后采集空腹靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫法檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。③神經(jīng)功能：于干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)對病人進(jìn)行評估，該表共42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能越差。

2 結(jié)果

表1 兩組病人吞咽功能比較 單位：分

表2 兩組病人營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

表3 兩組病人NIHSS評分比較 單位：分

3 討論

腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)。假性球麻痹主要因腦梗死造成，該病是一種舌肌和咽喉肌麻痹綜合征[7-8]。臨床多表現(xiàn)為舌、軟腭、咽喉、咀嚼肌等肌肉中樞性癱瘓，病人多吞咽困難，難以進(jìn)食，易造成病人電解質(zhì)失衡、免疫力下降、營養(yǎng)不良，若不加以干預(yù)，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎，威脅病人生命安全[9-10]?，F(xiàn)臨床尚無特異性藥物治療PPCI，只能靠鼻飼和輸液維持生命，飲食多為糊狀，但長期鼻飼管的留置，易引發(fā)胃潰瘍[11]。吞咽訓(xùn)練能在一定程度上鍛煉病人口腔肌肉，使病人口咽運(yùn)動障礙得到一定程度的恢復(fù)，但部分病人經(jīng)充分吞咽訓(xùn)練后，治療效果并不理想。有文獻(xiàn)報(bào)告，冷熱交替刺激口咽喉能夠有效改善病人吞咽功能[12]。本研究給予PPCI病人生理鹽水冷熱刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療。冷熱刺激能夠使肌肉黏膜主動收縮，改善延髓神經(jīng)麻痹所致的吞咽肌群萎縮。吞咽訓(xùn)練采用口唇閉鎖、口腔肌肉運(yùn)動、頰肌運(yùn)動等，能夠有效鍛煉病人吞咽功能肌肉，使病人吞咽功能得到一定的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人SSA、洼田飲水試驗(yàn)評分均低于對照組，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均高于對照組，說明生理鹽水冷熱刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能有效改善PPCI病人吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)，優(yōu)于吞咽訓(xùn)練。已有研究證實(shí)通過對神經(jīng)末梢的刺激能有效改善PPCI病人吞咽功能[13]。本研究采用生理鹽水冷熱刺激與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)，使局部肌肉黏膜主動收縮，增強(qiáng)咽部、軟腭敏感度，刺激神經(jīng)元軸突，有利于吞咽神經(jīng)反射弧重建,有效觸發(fā)神經(jīng)沖動釋放，進(jìn)而使病人吞咽功能得到一定程度的恢復(fù)，增強(qiáng)病人進(jìn)食功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)[14-16]。此外冷熱刺激能夠提高吞咽前感覺沖動的傳入，降低吞咽啟動的閾值，加速吞咽進(jìn)程，有利于病人吞咽功能的恢復(fù)[17]。通過口、咽部的吞咽訓(xùn)練，能夠有效對中樞神經(jīng)產(chǎn)生刺激，使新運(yùn)動反射區(qū)得以重建，恢復(fù)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善病人肌肉協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)吞咽功能[18]。分析吞咽訓(xùn)練未對病人營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響的原因可能是，本研究周期較短，吞咽訓(xùn)練改善病人吞咽功能較為緩慢。吞咽訓(xùn)練聯(lián)合冷熱刺激進(jìn)一步加強(qiáng)對中樞神經(jīng)的刺激，增強(qiáng)肌群協(xié)調(diào)性，有效地改善病人吞咽功能，增強(qiáng)病人進(jìn)食能力，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

病人腦梗死發(fā)病后，腦組織缺血、缺氧，致大量神經(jīng)元凋亡，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[19]，故改善神經(jīng)系統(tǒng)對治療該病具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人NIHSS評分明顯低于對照組，說明生理鹽水冷熱刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能有效改善PPCI病人神經(jīng)功能，優(yōu)于吞咽訓(xùn)練治療。常規(guī)吞咽訓(xùn)練能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的刺激，使病人神經(jīng)功能得到一定程度的恢復(fù)[20]。但該方案為主動訓(xùn)練，部分病人易出現(xiàn)訓(xùn)練耐受度較差的情況。通過生理鹽水對口、咽部的冷熱交替刺激，能夠有效加強(qiáng)皮層功能區(qū)的代償和協(xié)調(diào)，使腦組織發(fā)揮代償功能，進(jìn)而改善腦組織局部血液循環(huán)，恢復(fù)受損的神經(jīng)元細(xì)胞，有效提高病人神經(jīng)功能[21]。值得一提的是冷熱交替刺激為被動訓(xùn)練，無需病人完成訓(xùn)練動作，病人耐受度較好，能夠維持長期效果。

綜上所述，生理鹽水冷熱刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能夠通過對中樞神經(jīng)的刺激，增強(qiáng)病人吞咽功能及神經(jīng)功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)。本研究雖證實(shí)生理鹽水冷熱刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對PPCI病人的治療有一定改善作用，但還存在研究樣本較少、研究周期較短等問題，需后期大數(shù)據(jù)、長期研究證實(shí)。