馬 莉，郝曉玲

近年來(lái)，全國(guó)各地消毒供應(yīng)中心(CSSD)都在積極推廣使用手術(shù)器械預(yù)處理劑做好預(yù)處理。預(yù)處理能有效松解黏附在手術(shù)器械上的殘留物，提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量與消毒效果。預(yù)處理不僅能提高器械處置效率，加快器械周轉(zhuǎn)，還能提升器械清洗質(zhì)量，延長(zhǎng)器械的使用壽命[1]。現(xiàn)將我院不同器械預(yù)處理模式、方法及清洗效果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)材料 選取2020年7月—2020年12月的113 837件器械為對(duì)照組，2021年1月—2021年8月使用的161 645件器械為觀察組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CSSD統(tǒng)一清洗、管理；②器械性能完好；③可重復(fù)使用器械；④放置時(shí)間>1 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①顯微精細(xì)器械；②損壞器械；③外來(lái)器械。

1.2 預(yù)處理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)模式，臨床科室使用后自行處理器械，生理鹽水擦拭、流動(dòng)水沖洗、短時(shí)間內(nèi)酶液浸泡后撈出、濕中單覆蓋保濕。

1.2.2 觀察組 采取合作共贏模式。①消毒供應(yīng)中心依據(jù)每日手術(shù)量調(diào)整人員彈性工作時(shí)間，減少手術(shù)室隔夜手術(shù)器械留存量。培訓(xùn)手術(shù)室工勤人員下班前將所有清洗池按說(shuō)明配制好預(yù)處理劑，手術(shù)室護(hù)士將器械直接浸泡即可。②采取線上微信+線下業(yè)務(wù)講座相結(jié)合的方式對(duì)臨床科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)施專業(yè)培訓(xùn)預(yù)處理劑配制方法，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到對(duì)污染器械進(jìn)行預(yù)處理的重要性。③為臨床科室發(fā)放預(yù)處理劑，并派專人下科室現(xiàn)場(chǎng)演示預(yù)處理劑配制、使用方法。

1.2.3 回收與處理 對(duì)照組與觀察組所有隔夜器械均在手術(shù)結(jié)束最短時(shí)間內(nèi)拆至最小化，進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理后第2天由消毒供應(yīng)中心人員回收,按照WS 310.2-2016《清洗消毒及滅菌操作規(guī)范》規(guī)定的程序按流程予以清洗、消毒、滅菌[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 器械回收污染程度 采用目測(cè)法評(píng)估回收器械血漬與銹跡等明顯污染程度。

1.3.2 清洗合格率 選定1位專職質(zhì)檢員每月抽檢3～5包全套手術(shù)器械及所有外來(lái)器械，采用目測(cè)+放大鏡輔助觀察法、ATP熒光檢測(cè)法、蛋白殘留檢測(cè)法對(duì)清洗后器械清潔度予以評(píng)價(jià)。①目測(cè)+放大鏡輔助觀察法：目測(cè)檢查器械表面清潔度、有無(wú)殘留物等。符合要求(表面清潔、無(wú)異物殘留、無(wú)損壞)則判斷為合格，不符合要求即為不合格。②ATP熒光檢測(cè)法：使用測(cè)試棉棒，在清洗后的器械表面、各個(gè)關(guān)節(jié)、內(nèi)部軸節(jié)、齒牙處來(lái)回涂擦，采樣后將棉棒放入試管，掰斷頂部閥門釋放試劑，震動(dòng)試劑，與采樣端充分接觸，15 s后讀取數(shù)據(jù)。合格顯示“√”，不合格顯示“×”。③蛋白殘留檢測(cè)法:從測(cè)試棒取出拭子，滴2滴濕潤(rùn)液，對(duì)器械表面進(jìn)行擦拭取樣。將拭子放回測(cè)試棒，60 ℃培養(yǎng)10 min后室溫放置5 min觀察結(jié)果。“OK”表示清潔合格，“Warning”表示清潔不合格，需重新清洗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，定性資料以頻數(shù)、百分比(%)描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 預(yù)處理劑能有效降低使用后器械污染程度，阻止器械生物膜的形成 消毒供應(yīng)中心的器械在回收清洗的實(shí)際工作中受回收時(shí)間、場(chǎng)地、物資等客觀因素影響，部分手術(shù)器械在夜間使用后無(wú)法及時(shí)得到規(guī)范清洗與消毒。對(duì)照組由手術(shù)室夜班護(hù)士自行處理器械，術(shù)畢采用生理鹽水擦拭、流動(dòng)水沖洗、短時(shí)間內(nèi)酶液浸泡后撈出、濕中單覆蓋保濕，次日才能回收到消毒供應(yīng)中心按流程處理。此舉可能導(dǎo)致手術(shù)器械污染程度較高，表面殘留的組織、血液等物質(zhì)凝固干涸易形成生物膜。生物膜能阻止滅菌因子的穿透而影響滅菌效果。研究表明，增加預(yù)處理劑浸泡環(huán)節(jié)能預(yù)防器械生物膜的形成，提高醫(yī)療手術(shù)器械的清洗效果，減輕器械的清洗難度[3-5]。

預(yù)處理是提前對(duì)某些需要洗消的物品先采取一些附加行動(dòng)，如拆卸、手工預(yù)清洗較為困難的表面、手工清洗某些清洗盲點(diǎn)等[6]。預(yù)處理劑能用于自動(dòng)清洗前的預(yù)處理階段，清洗和消毒耐熱和不耐熱的器械、口腔科器械和軟式內(nèi)鏡。適用于長(zhǎng)時(shí)間放置的手術(shù)器械的保濕處理，如隔夜或周末使用完的器械，可殺滅真菌和酵母菌活性，也可用于有包膜的病毒。新型冠狀病毒屬于有包膜病毒，對(duì)很多有機(jī)溶媒和化學(xué)消毒劑敏感[7]，新冠肺炎疫情期間，消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員的防控意識(shí)有待加強(qiáng)，應(yīng)盡早收回器械處理或進(jìn)行有效的器械預(yù)處理[8]。

3.2 預(yù)處理能提高器械清洗的合格率，降低病人感染隱患 近年來(lái)，醫(yī)療設(shè)備的不斷精細(xì)化更新，帶來(lái)了器械清洗質(zhì)量的巨大挑戰(zhàn)，因器械清洗不徹底造成的感染也呈逐年上升的趨勢(shì)。徹底清洗是保證消毒及滅菌效果的關(guān)鍵，也是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵質(zhì)量控制環(huán)節(jié)[9]。由表2可見(jiàn)觀察組在采用預(yù)處理干預(yù)措施后器械清洗質(zhì)量明顯提高。這與其他學(xué)者提出地進(jìn)行預(yù)處理后隔夜手術(shù)器械清洗質(zhì)量的正性影響觀念相同[10]。且經(jīng)過(guò)預(yù)清洗劑浸泡、密封保濕后的夜間手術(shù)器械，消毒清洗效果更好[11]。預(yù)處理劑軟水進(jìn)行稀釋后，保濕處理的器械可浸泡在預(yù)處理清洗劑中長(zhǎng)達(dá)72 h。稀釋后的清洗劑可根據(jù)污染程度決定存放時(shí)間，最多可以存放7 d。各醫(yī)院常用的預(yù)處理劑，包括堿性清洗劑、多酶清洗劑等。多酶洗劑作為保濕劑的活性受溫度和稀釋度影響明顯，堿性清洗劑作為保濕劑不僅不受溫度影響，且清洗效果也可得到保證[12]。當(dāng)器械從多酶液中取出后，多酶液揮發(fā)較為迅速，器械部分位置可能因此保濕效果較差，增加清洗難度，降低了清洗合格率[13]。

表2 兩組器械清洗合格情況比較 單位：件(%)

本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組采用鹽水擦拭術(shù)后器械，器械的銹跡發(fā)生率明顯高于觀察組。流動(dòng)水沖洗手術(shù)器械雖能將手術(shù)器械大部分污染物去除，但仍會(huì)存在殘留，而鹽水與流動(dòng)水中所含氯化物對(duì)器械具有銹蝕作用，且沖洗后殘留污染物很快干涸，難以達(dá)到保濕效果[14]，與黃碩薇等[15]研究結(jié)果相同。建議選擇專用器械保濕劑對(duì)使用后器械進(jìn)行預(yù)處理，不僅能加快血液等有機(jī)物溶解，還可以減緩銹蝕。

3.3 器械預(yù)處理的合作共贏模式能提高器械使用壽命，節(jié)約醫(yī)院及科室成本 2021年之前我院消毒供應(yīng)中心為日班制，夜間手術(shù)后的器械送達(dá)消毒供應(yīng)中心清洗的時(shí)間已經(jīng)到了次日。手術(shù)器械雖已預(yù)處理，但回收的污染率及清洗合格率都不理想。消毒供應(yīng)中心人員想臨床所想依據(jù)每日手術(shù)量采取彈性排班，接收手術(shù)室器械可延長(zhǎng)至晚上21:00～23:00，根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)或第2天是否有急用器械(如有急用，等待手術(shù)結(jié)束直至滅菌)調(diào)整工作時(shí)間。手術(shù)室隔夜器械留存量小于5套，在手術(shù)室專職預(yù)處理人員下班前把所有清洗池配制好預(yù)處理劑，手術(shù)室護(hù)士只需將器械打開關(guān)節(jié)、拆分到最小后直接浸泡即可。器械預(yù)處理合格率提升，有利于形成良性循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)器械清洗質(zhì)量[16]。

規(guī)范及規(guī)定預(yù)處理應(yīng)從使用部門開始。我院隔夜手術(shù)器械的預(yù)處理主要依靠手術(shù)室夜班護(hù)士完成，其他臨床科室的器械預(yù)處理也需要由病房護(hù)士完成。這意味著消毒供應(yīng)中心必須與相關(guān)科室建立及時(shí)有效的溝通機(jī)制，還需要做好相關(guān)的理論與實(shí)操培訓(xùn)，讓其明確在使用現(xiàn)場(chǎng)預(yù)處理工作可延長(zhǎng)器械使用壽命，為醫(yī)院及科室節(jié)約成本。我院采取線上+線下相結(jié)合的方式全方位、多次對(duì)臨床科室相關(guān)人員實(shí)施專業(yè)培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到對(duì)污染器械進(jìn)行預(yù)處理的重要性，并為相關(guān)科室發(fā)放預(yù)處理劑，現(xiàn)場(chǎng)講解預(yù)處理劑的配制方法。與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相同，消毒供應(yīng)中心和臨床科室的聯(lián)動(dòng)協(xié)作，需針對(duì)現(xiàn)狀完善工作流程，可提高器械清洗的質(zhì)量，更有效地預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生[17]。

3.4 臨床科室就地實(shí)施器械預(yù)處理效果較好 污染器械等待規(guī)范處理的時(shí)間會(huì)影響到清洗合格率。美國(guó)消毒供應(yīng)協(xié)會(huì)的規(guī)定，器械的最佳清洗時(shí)間是使用后的15～60 min[18]。預(yù)處理劑浸泡器械的時(shí)效與清洗質(zhì)量有關(guān)[19]。研究顯示，超過(guò)1 h的清洗合格率只有64%，清洗不合格的手術(shù)器械表面黏附著病人的血漬、黏液、蛋白質(zhì)等有機(jī)物，還有各種病原微生物，影響滅菌效果，造成滅菌失敗，而且在高溫干燥過(guò)程中容易產(chǎn)生銹跡，感染風(fēng)險(xiǎn)較大[20]。為此，建議使用復(fù)用醫(yī)療器械的手術(shù)室或臨床科室應(yīng)在使用器械后派專人就地實(shí)施預(yù)處理，并改善流程，加快器械的周轉(zhuǎn)[21]。因?yàn)橐揽渴中g(shù)室器械護(hù)士做預(yù)處理，影響連臺(tái)效率及預(yù)處理的效果。建議消毒供應(yīng)中心增加夜值班人員，及時(shí)回收處理器械。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外研究顯示醫(yī)療器械清洗滅菌等處理環(huán)節(jié)，安全隱患值得關(guān)注。建議合作共贏，手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心成立手術(shù)器械處置小組，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，及時(shí)對(duì)接，這樣有利于對(duì)器械的清洗、消毒、包裝、滅菌、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作及時(shí)供應(yīng)。醫(yī)院重視消毒供應(yīng)中心工作的重要性，增加消毒供應(yīng)中心人員的待遇，提高其工作積極性。消毒供應(yīng)中心將手術(shù)室護(hù)士還給手術(shù)間，還給病人，主動(dòng)進(jìn)駐手術(shù)室后走廊，關(guān)口前移，將預(yù)處理做到專業(yè)化，提高清洗質(zhì)量及合格率，提高器械的周轉(zhuǎn)及延長(zhǎng)器械的壽命，為醫(yī)院節(jié)約成本，為保障病人安全做貢獻(xiàn)。