丁 銳，王連紅，郭云梅，劉 穎，嚴(yán) 欣

圍絕經(jīng)期(perimenopause)是指絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，包括絕經(jīng)過(guò)渡期至末次月經(jīng)結(jié)束后1年[1]，是女性必經(jīng)的一個(gè)階段，也是焦慮和抑郁容易發(fā)作的脆弱性窗口[2]。研究顯示，圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)焦慮和抑郁的概率分別為12.62%和25.99%，風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)絕經(jīng)前的3倍[3-4]。焦慮和抑郁使圍絕經(jīng)期的女性面臨極大的心理和社會(huì)挑戰(zhàn)，不僅帶給了她們沉重的疾病負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響了她們的生活質(zhì)量[5]，由此引發(fā)了廣大學(xué)者對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的關(guān)注，并積極探索有效可行的干預(yù)方法。2018年指南[2]推薦心理干預(yù)或藥物治療可作為圍絕經(jīng)期女性焦慮和抑郁的一線治療方案，與藥物治療相比，心理干預(yù)可以有效改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮和抑郁，且不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期效果更好[6]。然而心理干預(yù)目前缺乏統(tǒng)一的形式和標(biāo)準(zhǔn)，包含的種類(lèi)雖多，但應(yīng)用于圍絕經(jīng)期女性的心理干預(yù)方法主要?dú)w為認(rèn)知行為療法、正念療法、綜合心理療法3類(lèi)，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁應(yīng)用效果證據(jù)的總結(jié)，因此有必要進(jìn)行Meta分析，探索不同心理干預(yù)方式對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象符合圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)，有抑郁、焦慮等其中任意一項(xiàng)癥狀；②研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；③干預(yù)措施為認(rèn)知行為療法、正念療法、綜合心理療法；④結(jié)局指標(biāo)為抑郁、焦慮，采用的評(píng)估工具包括婦女健康問(wèn)卷(Women′s Health Questionnaire，WHQ)、流行病學(xué)研究中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)、蒙哥馬利-阿斯伯格抑郁量表(The Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、簡(jiǎn)明心境量表(The brief Profile of Mood states，bPOMS)、焦慮自評(píng)量表(Self Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self Rating Depression Scale，SDS)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議論文；②非中英文、非RCT；③重復(fù)發(fā)表或重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④研究設(shè)計(jì)不合理、資料不完整或數(shù)據(jù)不可用的文獻(xiàn)；⑤不相干內(nèi)容。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)建庫(kù)至2020年11月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于心理干預(yù)對(duì)圍絕經(jīng)期女性負(fù)性情緒治療效果的相關(guān)文獻(xiàn)。以“Peri，Perimenopause，Perimenopause period，Perimenopausal，Perimenopausal period，Perimenopausal transition，Menopause，Menopausal，Menopausal transition，Postmenopause，Postmenopausal，Premenopause，Climacterium”“Psychotherapy，Psychological intervention，Psychotherapeutic，Psychoeducation，Cognitive behavioral therapy，Cognitive behavior therapy，Cognitive behavioral interventions，Mindfulness training，Mindfulness meditation，Mindfulness-based cognitive therapy，Mindfulness-based stress reduction”等為英文檢索詞，以“圍絕經(jīng)期/圍絕經(jīng)期綜合征/絕經(jīng)期/絕經(jīng)期綜合征/絕經(jīng)綜合征/絕經(jīng)過(guò)渡期/更年期/更年期綜合征”“心理干預(yù)/心理護(hù)理/心理治療/心理教育/認(rèn)知行為療法/認(rèn)知行為治療/正念訓(xùn)練/正念冥想/正念減壓療法/正念認(rèn)知療法”為中文檢索詞，采用主題詞、自由詞以及布爾邏輯運(yùn)算符聯(lián)合檢索，并根據(jù)以上檢索對(duì)所獲得文獻(xiàn)的相似文獻(xiàn)、參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，盡可能保證檢索的全面性。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 2名研究者根據(jù)研究目的、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)資料提取，并交叉核對(duì)，如存在爭(zhēng)議，與第三方討論解決。使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)好的表格提取研究的相關(guān)信息，包括：①第一作者、發(fā)表時(shí)間；②試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間；③結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)前后的數(shù)值。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用Cochrane Handbook[7]推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)受試者和干預(yù)實(shí)施者采取盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他方面的偏倚來(lái)源。每項(xiàng)內(nèi)容采取“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，然后進(jìn)行討論分析，如果結(jié)果不一致，通過(guò)查閱文獻(xiàn)或咨詢(xún)專(zhuān)家解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)是連續(xù)性變量，因此采取均方差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)均方差(standardized mean difference，SMD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。各研究的異質(zhì)性采用I2值評(píng)價(jià)，若P>0.1且I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。并根據(jù)可能的異質(zhì)性因素進(jìn)一步行敏感性分析，若異質(zhì)性較明顯且無(wú)法判斷來(lái)源時(shí)采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得文獻(xiàn)2 243篇，其中英文文獻(xiàn)897篇，中文文獻(xiàn)1 346篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)674篇，初步閱讀標(biāo)題和摘要，排除主題、設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)不相符的文獻(xiàn)1 491篇，閱讀全文，最終納入10篇文獻(xiàn)[8-17]，其中英文文獻(xiàn)3篇[8-10]，中文文獻(xiàn)7篇[11-17]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 10篇文獻(xiàn)共納入病人1 278例，其中試驗(yàn)組640例，對(duì)照組638例，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。2016年—2021年發(fā)表文獻(xiàn)7篇，2011年—2015年發(fā)表文獻(xiàn)3篇，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中有3項(xiàng)研究采用認(rèn)知行為療法干預(yù)，4項(xiàng)研究采用正念訓(xùn)練干預(yù)，3項(xiàng)研究采用綜合心理干預(yù)(包括心理支持、情緒管理、家庭-社會(huì)支持、健康教育等)。干預(yù)持續(xù)時(shí)間為4～24周。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

根據(jù)Cochrane Handbook[7]推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有7篇文獻(xiàn)隨機(jī)分配方法處于低風(fēng)險(xiǎn)，3篇風(fēng)險(xiǎn)未知；有5篇文獻(xiàn)隨機(jī)方案的分配隱藏處于低風(fēng)險(xiǎn)，3篇處于高風(fēng)險(xiǎn)，2篇風(fēng)險(xiǎn)未知；有2篇文獻(xiàn)對(duì)受試者和干預(yù)實(shí)施者采取盲法處于低風(fēng)險(xiǎn)，2篇文獻(xiàn)處于高風(fēng)險(xiǎn)，還有6篇不清楚風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法有7篇文獻(xiàn)處于低風(fēng)險(xiǎn)，3篇文獻(xiàn)不清楚風(fēng)險(xiǎn)；數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性有9篇文獻(xiàn)處于低風(fēng)險(xiǎn)，1篇文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)未知；有9篇文獻(xiàn)選擇性報(bào)告研究結(jié)果處于低風(fēng)險(xiǎn)，1篇不清楚風(fēng)險(xiǎn)；其他方面偏倚來(lái)源有9篇文獻(xiàn)處于低風(fēng)險(xiǎn)，1篇文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)未知。評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認(rèn)知行為療法對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的影響

2.3.1.1 對(duì)焦慮的影響 采用認(rèn)知行為療法干預(yù)的2項(xiàng)研究共納入病人133例，其中試驗(yàn)組69例，對(duì)照組64例。I2=0%，沒(méi)有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組[SMD=-0.41，95%CI(-0.75，-0.06)，P=0.02]。見(jiàn)圖3。

2.3.1.2 對(duì)抑郁的影響 采用認(rèn)知行為療法干預(yù)的3項(xiàng)研究共納入病人213例，其中試驗(yàn)組109例，對(duì)照組104例。I2=0%，沒(méi)有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組[SMD=-0.55，95%CI(-0.82，-0.27)，P<0.000 1]。其中Green等[10]分別采用了MADRS、BDI-Ⅱ兩個(gè)量表評(píng)價(jià)對(duì)抑郁的干預(yù)效果，納入分析得出的結(jié)果一致。見(jiàn)圖4和圖5。

2.3.2 正念訓(xùn)練對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的影響

2.3.2.1 對(duì)焦慮的影響 采用正念訓(xùn)練干預(yù)的3項(xiàng)研究共納入病人305例，其中試驗(yàn)組153例，對(duì)照組152例。I2=99%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步行敏感性分析，去除最大離群值[14]，I2=46%。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的焦慮評(píng)分雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異[SMD=-0.30，95%CI(-0.99，0.38)，P=0.38]，見(jiàn)圖6。

2.3.2.2 對(duì)抑郁的影響 采用正念訓(xùn)練干預(yù)的4項(xiàng)研究共納入病人379例，其中試驗(yàn)組188例，對(duì)照組191例。I2=99%，異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步行敏感性分析，去除最大離群值[14]，I2=49%。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的抑郁評(píng)分雖低于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異[SMD=-0.15，95%CI(-0.61，0.32)，P=0.54]。見(jiàn)圖7。

2.3.3 綜合心理干預(yù)對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的影響

2.3.3.1 對(duì)焦慮的影響 采用綜合心理干預(yù)的3項(xiàng)研究共納入病人686例，其中試驗(yàn)組343例，對(duì)照組343例。I2=85%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步行敏感性分析，去除最大離群值[15]，I2=0%，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組[SMD=-3.86，95%CI(-4.13，-3.59)，P<0.000 01]。見(jiàn)圖8。

2.3.3.2 對(duì)抑郁的影響 采用綜合心理干預(yù)的3項(xiàng)研究共納入病人686例，其中試驗(yàn)組343例，對(duì)照組343例。I2=94%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步行敏感性分析，去除最大離群值[15]，I2=80%，異質(zhì)性仍較大，可能與樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組[SMD=-2.88，95%CI(-3.41，-2.35)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖9。

3 討論

3.1 認(rèn)知行為療法可有效改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁情緒 認(rèn)知行為療法是一種協(xié)作療法，針對(duì)圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的血管舒縮癥狀、睡眠障礙、焦慮和抑郁情緒提供基于證據(jù)的信息和認(rèn)知行為策略，目的是幫助女性“自我管理”癥狀，減輕壓力，從而減少對(duì)日常生活的影響[18]。本研究結(jié)果表明，認(rèn)知行為療法可有效改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮和抑郁情緒，這可能由于干預(yù)后病人通過(guò)改變對(duì)圍絕經(jīng)期生理和心理癥狀的認(rèn)知，重新評(píng)估所面臨的威脅，減少了反復(fù)的消極思維，消退了行為上的恐懼，從而減輕了焦慮和抑郁[19-20]，這與Li等[21]研究得出的結(jié)論一致。此外，也有研究指出，血管舒縮癥狀與焦慮、抑郁情緒之間存在密切聯(lián)系，認(rèn)知行為療法可以通過(guò)改善病人的血管舒縮癥狀，從而減輕焦慮、抑郁情緒[2]。目前，認(rèn)知行為療法也被用于乳腺癌治療后，在改善由治療引發(fā)的圍絕經(jīng)期焦慮、抑郁方面也取得了顯著的效果[22-23]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法近年也逐漸用于治療焦慮和抑郁，且相對(duì)于面對(duì)面干預(yù)，覆蓋人群范圍更廣，時(shí)間更靈活，費(fèi)用更低廉，病人更舒適方便[24]，今后可成為大范圍改善圍絕經(jīng)期焦慮、抑郁所采用的方式。雖然認(rèn)知行為療法對(duì)于改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁取得了顯著的效果，但目前只進(jìn)行了小樣本量的研究，后續(xù)還需納入更多大樣本量的研究，來(lái)進(jìn)一步支持本結(jié)論。

3.2 正念訓(xùn)練對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁情緒改善效果不明顯 正念干預(yù)通過(guò)有意識(shí)地將注意力集中于當(dāng)下，培養(yǎng)病人對(duì)思想和感覺(jué)保持開(kāi)放和接受的意識(shí)，對(duì)思維模式和身體感受保持觀察的態(tài)度，減少由抑郁和焦慮引起的回避、沉思和自我審判，促進(jìn)病人情緒放松，從而改善對(duì)壓力的管理和應(yīng)對(duì)技能，是近20年來(lái)比較熱門(mén)的干預(yù)方式[25]。雖然Schumer等[26]研究表明，正念訓(xùn)練可以適度減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，但本研究結(jié)果顯示正念訓(xùn)練后干預(yù)組焦慮、抑郁評(píng)分和對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正念訓(xùn)練對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的改善效果不明顯，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與部分研究樣本量較小、評(píng)價(jià)量表不同有關(guān)。同時(shí)也有研究表明，正念訓(xùn)練雖然能夠培養(yǎng)病人更好的洞察力和自我調(diào)節(jié)能力，卻也被視作認(rèn)知科學(xué)理論中一種理想化的狀態(tài)，難以輕易在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)[27]。本研究納入的正念訓(xùn)練是正念干預(yù)其中的一種方式，除此之外，正念干預(yù)還包括正念減壓、正念認(rèn)知、短暫正念干預(yù)、基于互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的正念干預(yù)等[27]，正念減壓和正念認(rèn)知目前已應(yīng)用在圍絕經(jīng)期女性，在改善病人的生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁方面取得了良好的效果[28-29]，但相關(guān)研究較少，且不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)展更多研究，探索不同形式的正念干預(yù)在圍絕經(jīng)期女性中的應(yīng)用效果。

3.3 綜合心理干預(yù)可有效減輕圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁情緒 綜合心理干預(yù)[30]是指由支持性心理干預(yù)、心理疏導(dǎo)、行為治療、家庭-社會(huì)支持、健康教育等兩種或兩種以上方式構(gòu)成的綜合性心理干預(yù)方法。研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，綜合心理干預(yù)可有效減輕圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁。這可能由于心理疏導(dǎo)、健康宣教等通過(guò)表情、言語(yǔ)、態(tài)度、行為等作用，可以影響和改變病人的認(rèn)知、感受、情緒、行為，改善其心理狀態(tài)、行為方式，從而減輕焦慮、抑郁[31]，這與尹亞楠等[32]研究結(jié)果一致。并且，與單一心理干預(yù)相比，綜合心理干預(yù)通過(guò)多方面評(píng)估病人的心理狀態(tài)，幫助其正確了解和對(duì)待圍絕經(jīng)期可能出現(xiàn)的心理及生理問(wèn)題，有針對(duì)性地鼓勵(lì)其進(jìn)行自我心理探索和信心暗示，有助于調(diào)動(dòng)病人參與的積極性，激發(fā)其自我情緒管理意識(shí)，促進(jìn)病人學(xué)習(xí)、體驗(yàn)、認(rèn)知自我、接受自我及改善人際溝通，有效降低焦慮和抑郁概率，為開(kāi)展心理干預(yù)提供依據(jù)[17]。但目前國(guó)內(nèi)心理干預(yù)的形式和方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)內(nèi)容各不相同，干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，評(píng)價(jià)指標(biāo)也各有側(cè)重，因此亟需標(biāo)準(zhǔn)化的心理干預(yù)模式來(lái)進(jìn)行規(guī)范和界定。

3.4 研究的局限性 ①因語(yǔ)言限制，本研究?jī)H納入了中、英文的文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全的情況；②納入研究的英文文獻(xiàn)較少，中文文獻(xiàn)質(zhì)量一般，可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③納入研究的干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)量表存在差異，未進(jìn)行亞組分析；④以上研究均未對(duì)不同程度焦慮、抑郁改善效果進(jìn)行分析；⑤不同干預(yù)方式納入研究的文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。建議未來(lái)開(kāi)展大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

本研究顯示，認(rèn)知行為療法、綜合心理干預(yù)可以有效減輕圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量和幸福感；正念療法對(duì)圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁是否有效未來(lái)還需更多高質(zhì)量大樣本研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。今后可圍繞不同程度焦慮和抑郁改善效果、干預(yù)時(shí)間等方面做進(jìn)一步探討，同時(shí)規(guī)范心理干預(yù)的形式和方法，以期為有效改善圍絕經(jīng)期女性的負(fù)性情緒提供指導(dǎo)方向。