孫 艷， 代丹嬌， 陳智偉， 張華清

（南方科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518000）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎?。╡ndstage renal disease，ERSD）的主要病因[1]。我國有20%～50%的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者最終發(fā)展為DKD[2]。但目前臨床中常規(guī)使用的降糖、降壓、調(diào)脂藥物以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）都無法取得滿意的效果[3]，因此尋找新的干預(yù)和治療手段非常必要。

近年來，新型降糖藥鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運體2抑制藥（sodium-glucose linked transporter 2 inhibitor，SGLT-2i）受到越來越多的關(guān)注，有多項研究發(fā)現(xiàn)SGLT-2i可以明顯降低估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），從而減緩DKD的發(fā)生、發(fā)展[4]。研究證實，足細(xì)胞損傷是DKD發(fā)病機(jī)制中重要的進(jìn)程之一[5]。尿液足細(xì)胞相關(guān)蛋白裂隙素表達(dá)異常是臨床治療、預(yù)測DKD進(jìn)展及預(yù)后新的無創(chuàng)性指標(biāo)[6]。而2次以上隨時尿白蛋白/肌 酐 比 值 （urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）是反映蛋白尿的經(jīng)典指標(biāo)。本研究對SGLT-2i代表藥物卡格列凈和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合ARB代表藥物氯沙坦治療T2DM合并早期DKD患者進(jìn)行24周隨訪，觀察UACR和尿液足細(xì)胞相關(guān)蛋白裂隙素水平的變化，探討其腎臟保護(hù)機(jī)制。

資料與方法

一、一般資料

選取南方科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科2018年1月至2019年7月住院部T2DM合并早期DKD患者116例，按照隨機(jī)數(shù)字表法1∶1分為卡格列凈組（n=58）和對照組（n=58），分別接受卡格列凈或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合氯沙坦鉀治療，并按以下因素調(diào)整：①性別（男性/女性）；②糖尿病持續(xù)時間（＜10年/≥10年）；③糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）（＜8.0%/≥8.0%）；④給藥方法（基礎(chǔ)胰島素劑量與口服降糖藥物劑量調(diào)整）。最終105例患者完成全部研究，卡格列凈組51例，對照組54例。男性59例，女性46例；年齡32～70歲；糖尿病病程4.5～40個月。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO診斷分型[7]的T2DM患者。②符合2014年美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）與美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation，NKF）的共識關(guān)于DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。早期DKD篩查指標(biāo)符合：任意時間點的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測UACR，評估尿白蛋白排泄，并在3～6個月內(nèi)的2～3次UACR結(jié)果作為基礎(chǔ)[期間排除多種生理或病理因素的影響，如24 h內(nèi)的劇烈運動、長時間站立、感染(尤其是泌尿系統(tǒng)感染)、發(fā)熱、慢性心力衰竭、高血糖、高血壓、高血脂]；測量血肌酐值，并計算eGFR；眼底檢查是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，最后納入分期G1A1～G3aA2期為早期DKD。③HbA1c＜9.5%。④未接受胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動劑（GLP-1 receptor agonists，GLP-1RA）或二肽基肽酶4抑制劑（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP4i）或SGLT-2i治療過的患者。⑤半年內(nèi)未服用過ACEI或ARB類藥物，未接受過糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病，妊娠期或繼發(fā)性糖尿??；②原發(fā)性或其他原因繼發(fā)的腎臟??；③難以控制的高血壓；④肝、腎功能不全；④自身免疫性和活動性風(fēng)濕性疾?。虎莅肽陜?nèi)發(fā)生過酮癥或其他急性并發(fā)癥；⑥患有惡性腫瘤、嚴(yán)重感染或外傷。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

二、治療方案

卡格列凈組（商品名：怡可安，德國默克公司，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)號JX2015364）的起始劑量為100 mg/d，每日早餐前口服，每周調(diào)整1次劑量，最大劑量不超過300 mg/d。若無不良反應(yīng)則維持該劑量至24周，若出現(xiàn)不良反應(yīng)則減少至100 mg，并在可能的情況下繼續(xù)治療。對照組每天同一時間皮下注射甘精胰島素（商品名：來得時，法國賽諾菲公司，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)號S20140005），起始劑量為8 U，同時口服氯沙坦鉀片（商品名：倍怡，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，醫(yī)藥準(zhǔn)字號H20143030）100 mg/d。每3天調(diào)整1次胰島素劑量。2組降糖藥物劑量調(diào)整以達(dá)到并維持血糖處于以下目標(biāo)范圍，空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖（postprandial blood glucose，PPG）4.4～11.1 mmol/L。在隨訪過程中，2組患者均同時給予飲食及運動指導(dǎo)，并按需要給予降壓、調(diào)脂、改善循環(huán)、神經(jīng)病變等治療，其他藥物使用情況2組無明顯差異。

三、觀察指標(biāo)

治療前收集所有患者的基本信息，性別、身高、體重、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、腰臀比指數(shù) （waist-to-hip ratio，WHR）、收縮 壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、FPG、PPG、HbA1c、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇 （total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）等。在開始治療時、治療12周、治療24周收集患者的血液和尿液樣本，采用高壓液相分離法檢測HbA1c，常規(guī)生化檢查（德國羅氏P800型全自動生化分析儀）血糖，肝功能、腎功能，血脂。收集清晨清潔中段尿10 mL，2 h內(nèi)送檢，采用快速免疫比濁法試劑盒 （購自德國拜耳公司）測定UACR，酶聯(lián)免疫吸附試驗 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定裂隙素（購自上海廣銳生物科技有限公司）。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SAS 8.2統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間兩兩比較采用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較釆用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者的基線資料比較

共116例患者入組本研究，最終105例（90.5%）完成全部治療和隨訪。2組患者年齡、病程、藥物使用情況、BMI、血壓、血糖、血脂、UA等基線特征無差異（均P＞0.05）（見表1）。

表1 2組患者的基線資料比較[x±s/n（%）]

二、2組患者治療后基礎(chǔ)指標(biāo)比較

2組患者治療后，相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。BMI和WHR在治療12周時2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療24周時2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。UA在治療24周時2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 2組患者治療后基礎(chǔ)情況比較（x±s）

卡格列凈組治療后5例（10%）出現(xiàn)低血糖，但無嚴(yán)重低血糖發(fā)生；對照組也出現(xiàn)5例（9%）低血糖，其中有2例嚴(yán)重低血糖，2組低血糖發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.335，P=0.738）。

三、2組患者治療后不同時期的UACR及裂隙素水平比較

卡格列凈組和對照組治療12周及24周后UACR及裂隙素均有改善（P＜0.05）。治療12周UACR及裂隙素2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療24周，卡格列凈組UACR及裂隙素改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），卡格列凈組裂隙素改善優(yōu)于治療12周（P＜0.05）（見表3）。

表3 2組患者治療后不同時期的UACR及裂隙素水平比較（±s）

表3 2組患者治療后不同時期的UACR及裂隙素水平比較（±s）

與治療前相比，1）：P＜0.05；與對照組相比，2）：P＜0.05，3）：P＜0.01；與治療12周相比，4）：P＜0.05。

項目 對照組（n=54）卡格列凈組（n=51） t P治療前UACR(mg/g) 45.9±9.5 46.8±8.2 0.069 0.793裂隙素(μg/L) 5.85±1.3 6.12±1.2 1.026 0.41治療12周UACR(mg/g) 42.7±9.21） 41.5±9.11） 0.521 0.687裂隙素(μg/L) 5.1±0.791） 5.0±0.981） 0.687 0.572治療24周UACR(mg/g) 39.5±4.331） 34±4.581）2）3） 4.029 ＜0.05裂隙素(μg/L) 4.55±0.231） 3.05±0.171）2）3）4） 6.328 ＜0.001

討 論

我國T2DM患病率高達(dá)11.6%，有報道預(yù)測至2045年T2DM患者將達(dá)到6.93億，將成為全球第七大死亡原因[9]。如何預(yù)防和管理糖尿病及其慢性并發(fā)癥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題。糖尿病發(fā)作時腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）過度激活，其明確的血流動力學(xué)作用在DKD的發(fā)生、發(fā)展中非常重要，DKD不僅表現(xiàn)為高蛋白尿、腎小球過濾損傷和腎衰竭[10]，還是糖尿病人群心血管疾病發(fā)病率和病死率增加的獨立危險因素。

研究表明晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end product，AGE）聚集、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活和細(xì)胞氧化應(yīng)激被認(rèn)為是DKD進(jìn)展的主要原因[11]。但基于此機(jī)制進(jìn)行的多因素管理，強(qiáng)化控制基礎(chǔ)指標(biāo)只能延緩DKD的進(jìn)程。ARB類經(jīng)典藥物氯沙坦鉀可高度特異地與腎臟血管緊張素受體1（angiotensin receptor 1，ATR1）結(jié)合，進(jìn)而下調(diào)多種大量釋放參與腎臟組織損傷的炎癥因子表達(dá)，改善腎臟血流動力學(xué)，保護(hù)腎臟，是目前指南推薦治療DKD的首選藥物，但現(xiàn)有研究表明接受ARB藥物治療的患者中仍有40%以上進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險[12]。因此，找到新的治療DKD的藥物具有非常重要的意義。

大量隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證實有效降糖治療可延緩早期DKD的發(fā)生和進(jìn)展,但合并DKD的糖尿病患者低血糖發(fā)生率顯著升高，導(dǎo)致腎功能惡化[13]。多項研究發(fā)現(xiàn)新型降糖藥物SGLT-2i在顯著降低T2DM患者FPG和HbA1c的同時，低血糖發(fā)生率也低[14]。在本研究中卡格列凈組患者單藥治療在12周FPG和PPG達(dá)標(biāo)，療效與基礎(chǔ)胰島素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異，隨訪半年未見嚴(yán)重低血糖發(fā)生。值得說明的是，SGLT-2i不僅通過減少腎小管對葡萄糖的重吸收降低血糖水平，還可促進(jìn)脂肪分解因子表達(dá)，抑制促脂肪合成因子表達(dá)，并有效排出患者已經(jīng)吸收入血的葡萄糖，減少機(jī)體內(nèi)的糖類利用量，限制能量過量攝入，同時實現(xiàn)減輕體重、控制腰圍的治療目標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)卡格列凈組體重及腰圍有所改善，推測SGLT-2i發(fā)揮降糖作用可能獨立于促進(jìn)胰島素分泌，是否意味著β細(xì)胞功能持續(xù)性減退的患者，該類藥物理論上仍能發(fā)揮良好的降糖作用，需要更多臨床研究證實[16]。

近年有研究表明，足細(xì)胞是腎小球疾病炎癥與非炎癥損傷作用的靶點。足細(xì)胞是高度分化的上皮細(xì)胞，維持較高的自噬水平是其行使正常功能的必要條件之一，而現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)DKD的進(jìn)程與弱化或受損的自噬活性息息相關(guān)[17]。裂隙素是位于腎小球裂孔隔膜的一種跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）超家族，在腎臟特異表達(dá)于足細(xì)胞。有研究提示尿裂隙素早于微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）出現(xiàn)之前，可以作為DKD的早期監(jiān)測指標(biāo)，并且尿裂隙素與MA、UACR呈顯著正相關(guān)[18]。2次以上隨時UACR是反映蛋白尿的可靠指標(biāo)。關(guān)于SGLT-2i的臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)卡格列凈100 mg/d和300 mg/d治療6個月的T2DM合并慢性腎臟病患者，UACR較基線值分別下降29.99%和20.9%[19]。在本研究中，卡格列凈治療早期DKD患者12周、24周UACR較基線值都有下降，考慮與人群選擇，研究方法不同有關(guān)。本研究中卡格列凈組和對照組在治療12周、24周后尿裂隙素都可持續(xù)降低，而卡格列凈組上述指標(biāo)在24周時較12周時仍持續(xù)改善，優(yōu)于對照組。

綜上，卡格列凈治療早期DKD在有效控制血糖的同時具有腎保護(hù)作用。其保護(hù)作用獨立于降糖之外，推測與SGLT-2i類藥物能恢復(fù)高糖誘導(dǎo)足細(xì)胞的自噬水平，抑制細(xì)胞凋亡有關(guān)，但需要更多研究證實。