王 虎， 張姣姣， 孫俊楠， 王海嶸

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200092）

膿毒癥（sepsis）是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]。據(jù)估計(jì)全球每年有超過3 000萬例確診為膿毒癥，總死亡率高達(dá)26%[2]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，包括炎癥反應(yīng)失衡、免疫功能紊亂等，最終導(dǎo)致器官功能障礙[3]。因此及早識(shí)別、評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度及早期干預(yù)是提高膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵。

目前認(rèn)為，白介素6（interleukin-6,IL-6）是一種重要的炎性細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。既往研究表明IL-6可作為評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。膿毒癥的一個(gè)重要特征是淋巴細(xì)胞大量凋亡，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，膿毒癥患者的CD4+T淋巴細(xì)胞降低程度通常與危及生命的獲得性免疫缺陷綜合征相似。既往研究表明，淋巴細(xì)胞嚴(yán)重耗竭的膿毒癥患者死亡率明顯高于淋巴細(xì)胞正?；蜉p度減少的膿毒癥患者，提示淋巴細(xì)胞是判斷膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)[5]。

目前認(rèn)為多種生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合較單一指標(biāo)對(duì)膿毒癥具有更好的診斷及預(yù)后評(píng)估效果。本研究旨在探討IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細(xì)胞百分比評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的意義。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科158例成人膿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血乳酸濃度＞2 mmol/L。根據(jù)患者28 d預(yù)后情況，將其分為存活組（n=127）和死亡組（n=31）。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合公布的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即入院24 h內(nèi)，有明確感染灶的情況下出現(xiàn)膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)（sepsis-related organ failure assessment,SOFA）評(píng)分增加≥2分；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫系統(tǒng)疾病或正在使用免疫抑制劑者；②診斷為惡性腫瘤者。

三、研究方法

收集患者臨床資料，如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、IL-6水平、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、人白細(xì)胞DR抗原（human leukocyte DR antigen,HLA-DR），計(jì)算入院24 h內(nèi)的急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評(píng)分、SOFA評(píng)分等指標(biāo)，比較IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細(xì)胞百分比對(duì)膿毒癥患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。將與疾病預(yù)后有關(guān)的變量與SOFA評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Spearman相關(guān)分析。繪制單變量和多變量聯(lián)合的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲 線，評(píng) 估各單因素及聯(lián)合因素對(duì)膿毒癥短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

158例膿毒癥患者原發(fā)感染以肺炎、消化系統(tǒng)感染、泌尿道感染及顱內(nèi)感染為主。存活組和死亡組患者年齡、性別構(gòu)成比、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病及慢性腎臟病的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分（t=4.514，P＜0.001）、SOFA評(píng)分（t=4.711，P＜0.001）、PCT（t=2.192，P=0.021）、CRP（Z=2.208，P=0.033）及IL-6（Z=2.114，P=0.035）、D-二 聚體 （Z=1.963，P=0.043）高于存活組，CD4+T淋巴細(xì)胞百分比（Z=2.398，P=0.016）、HLA-DR（t=2.004，P=0.040）較存活組顯著降低（見表1）。

表1 研究受試者的基線臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查特征[x±s/n（%）/M（Q1，Q3）]

二、IL-6、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

將IL-6、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比與APACHEⅡ評(píng)分和SOFA進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示IL-6與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，CD4+T淋巴細(xì)胞百分比與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。三、各變量對(duì)膿毒癥28 d預(yù)后的判斷價(jià)值

表2 IL-6、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比與SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

繪制ROC曲線，計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT、CRP、IL-6、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比及兩因素聯(lián)合的曲線下面積（area under curve，AUC）并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示IL-6聯(lián)合CD4+T細(xì)胞百分比的AUC（0.793）大于APACHEⅡ評(píng)分（0.732）、SOFA評(píng)分（0.750）、PCT（0.694）、CRP（0.675），其靈敏度為86.7%，特異度為63.0%，兩因素聯(lián)合的AUC均高于單獨(dú)指標(biāo)（見圖1、表3）。

表3 各變量評(píng)估膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)效果

圖1 受試者ROC曲線

討 論

膿毒癥常發(fā)展為不同程度的器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。膿毒癥的傳統(tǒng)診斷方法如血培養(yǎng)有陽性率較低（僅達(dá)50%）及耗時(shí)長(zhǎng)（2～3 d）等缺點(diǎn)，這在很大程度上延誤早期篩查及診斷、影響患者的預(yù)后，目前膿毒癥及膿毒性休克尚無單一、快速準(zhǔn)確的診斷方法。因此，尋找快速有效的診斷標(biāo)志物迫在眉睫。

作為膿毒癥的生物標(biāo)志物，目前研究和使用最廣泛的是CRP和PCT。PCT是降鈣素的前體，在炎癥反應(yīng)期間由多種細(xì)胞合成并迅速釋放入血，嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)血漿PCT水平明顯升高，但非感染性損傷如重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷也可使PCT水平升高，其對(duì)膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估特異度欠佳[7-8]。本研究結(jié)果表明PCT預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的靈敏度為75%，特異度為65.3%。目前學(xué)術(shù)界對(duì)PCT作為膿毒癥的標(biāo)志物存在爭(zhēng)議，Tang等[9]的薈萃分析認(rèn)為PCT不能可靠地區(qū)分膿毒癥與非感染性原因?qū)е碌娜硌装Y反應(yīng)綜合征。作為肝臟合成的急性期蛋白，CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，在機(jī)體感染、燒傷、手術(shù)、急性胰腺炎、心肌梗死及風(fēng)濕性疾病中均可升高。在機(jī)體患感染性疾病時(shí)，CRP在4～6 h開始升高，24～48 h達(dá)到峰值。作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，其靈敏度（68%～92%）較高，但特異度（40%～67%）較差[3]。關(guān)于CRP對(duì)膿毒癥預(yù)后的判斷，既往研究表明膿毒癥存活患者與病死患者在膿毒癥發(fā)生后2～3 d，CRP峰值無明顯差異[10]。

IL-6是分子質(zhì)量為21～26 kDa的糖蛋白，由212個(gè)氨基酸組成，是炎癥反應(yīng)急性期的重要介質(zhì)。當(dāng)機(jī)體受到病原體感染出現(xiàn)炎癥時(shí)，T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生大量IL-6，可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速升高，2 h達(dá)到峰值，半減期為1 h，且升高水平與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。IL-6異常和過度分泌可導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起組織損傷和纖維化，加重患者病情[11]。最近一項(xiàng)研究表明膿毒癥存活組患者的IL-6濃度在48～72 h迅速下降，而死亡組則下降延遲，與PCT和CRP相比，IL-6能更好地評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后，并更快地反映抗菌藥物治療的效果[12]。既往研究表明IL-6水平的高低與膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，IL-6水平越高，膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[13-14]。

本研究結(jié)果表明IL-6與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，死亡組患者IL-6水平較存活組顯著升高[（138.50比34.70）ng/L，P=0.035]，提示IL-6水平可用于評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后情況。本研究與Song等[15]的研究結(jié)果一致，其研究表明高水平IL-6組患者28 d死亡率明顯高于低水平IL-6組，同時(shí)死亡組患者IL-6水平較入院時(shí)明顯升高，提示IL-6是膿毒癥及膿毒性休克患者28 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CD4+T淋巴細(xì)胞是外周血淋巴細(xì)胞主要亞群之一，可誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)宿主防御應(yīng)答反應(yīng)，有效抵御機(jī)體病原體感染，在人體感染病原體后的細(xì)胞免疫和體液免疫中發(fā)揮重要作用[16]。在膿毒癥病程進(jìn)展中炎癥因子水平顯著升高，導(dǎo)致一系列免疫應(yīng)答反應(yīng)，造成宿主細(xì)胞抗原結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而引起機(jī)體免疫功能紊亂，T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡、凋亡增加[17]，而凋亡的T淋巴細(xì)胞以CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞為主。膿毒癥的重要特征是通過CD4+T淋巴細(xì)胞表型和（或）功能異常、外周CD4+T細(xì)胞多樣性改變、細(xì)胞表面抑制受體的上調(diào)等病變導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞大量凋亡[18]，隨著膿毒癥患者病情進(jìn)展，CD4+T細(xì)胞數(shù)量的減少使宿主無法根除體內(nèi)的主要感染灶，同時(shí)增加新發(fā)機(jī)會(huì)性感染的可能，導(dǎo)致器官功能障礙和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。

本研究結(jié)果表明死亡組較存活組患者的CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低，死亡組患者的CD4+T淋巴細(xì)胞百分比顯著低于存活組，CD4+T淋巴細(xì)胞百分比與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果[20-21]一致。提示淋巴細(xì)胞尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少是膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中大量觀察性研究也證實(shí)膿毒癥誘導(dǎo)的CD4+T淋巴細(xì)胞減少與膿毒癥患者不良預(yù)后有關(guān)。Chung等[22]研究發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室的膿毒性休克患者入院時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少可使患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.5倍，此外，隨著時(shí)間的推移，持續(xù)存在的淋巴細(xì)胞減少也與長(zhǎng)期持續(xù)不良預(yù)后有關(guān)。

本研究ROC曲線顯示IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細(xì)胞百分比的AUC高于其他各指標(biāo)，其靈敏度為86.7%，特異度為63.0%。IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細(xì)胞百分比較單一指標(biāo)評(píng)估膿毒癥預(yù)后的效果更佳，有效彌補(bǔ)了使用單一指標(biāo)的不足，可快速指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出判斷、及早干預(yù)。

綜上所述，膿毒癥的病理生理機(jī)制復(fù)雜，僅用1種生物學(xué)指標(biāo)評(píng)估其嚴(yán)重程度、病程進(jìn)展及預(yù)后有失偏頗，多種生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用更能有效診斷及評(píng)估患者病情。目前臨床常用來預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的APACHEⅡ及SOFA評(píng)分雖然比較權(quán)威，但依然存在評(píng)分程序復(fù)雜等弊端，IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細(xì)胞百分比能更快速評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后，為臨床工作者提供更加高效的評(píng)估手段，從而實(shí)施早期治療，提高患者預(yù)后。本研究的不足之處在于樣本量較少，為單中心、回顧性的觀察性研究，研究過程中容易產(chǎn)生偏倚，且各項(xiàng)指標(biāo)均為膿毒癥患者入院24 h內(nèi)所得，未獲得各指標(biāo)在膿毒癥病情進(jìn)展中的變化趨勢(shì)。在以后研究中需要采取多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步探討IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細(xì)胞百分比評(píng)估膿毒癥預(yù)后的價(jià)值。