朱征濤，鄭 麗，江鑫輝，黃少杰，蔡應(yīng)娛

1. 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，上海 201999；

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全世界新增的卵巢癌患者達(dá)295 414例，死亡人數(shù)達(dá)184 799例，在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中分別位居第三和第二［1］。由于卵巢腫瘤病理學(xué)類型繁多，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，為了對(duì)其用盡可能簡(jiǎn)便、可靠的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，國(guó)際卵巢腫瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）組織于2008年提出了超聲定性診斷的“簡(jiǎn)易原則”，多中心研究［2］證實(shí)其可提高卵巢腫瘤的診斷效能。但該方法的不足之處在于其診斷結(jié)果分為良性、惡性及未定性三類，如何進(jìn)一步治療或干預(yù)未定性腫瘤便成了難題［3］。為了解決這一問(wèn)題，IOTA組織又于2016年在簡(jiǎn)易原則的基礎(chǔ)上提出了預(yù)測(cè)卵巢腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸模型，對(duì)4 848例患者的研究［4］顯示，該模型的診斷靈敏度和特異度分別達(dá)89.0%和84.7%。本研究擬運(yùn)用該預(yù)測(cè)模型術(shù)前預(yù)測(cè)卵巢腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查加以驗(yàn)證，探討基于IOTA簡(jiǎn)易原則的logistic回歸模型在卵巢腫瘤診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2018年1月—2020年8月于上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的214例卵巢腫瘤患者，共221個(gè)腫瘤。患者年齡17～82歲，平均（43.6±14.3）歲，腫瘤大小15～171 mm，平均（58.1±27.1）mm，每例患者均有術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，因本研究為回顧性研究，且對(duì)患者信息嚴(yán)格保密，故免去簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用美國(guó)GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，配備陰道探頭IC5-9（頻率5～9 MHz）及腹部探頭C1-5（頻率1～5 MHz）。取截石位經(jīng)陰道或直腸進(jìn)行超聲檢查，對(duì)于病灶過(guò)大的患者行腔內(nèi)及腹部聯(lián)合掃查。調(diào)整優(yōu)化成像條件，選取最佳切面存儲(chǔ)圖像。由2名對(duì)病理學(xué)檢查結(jié)果不知情的超聲科醫(yī)師（分別有5、9年工作經(jīng)驗(yàn)）運(yùn)用IOTA簡(jiǎn)易原則分別對(duì)入選患者的超聲特征進(jìn)行描述，如2名醫(yī)師的結(jié)果不一致，則經(jīng)協(xié)商得出最終結(jié)論。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 IOTA簡(jiǎn)易原則［5］

良性特征：B1單房囊腫；B2囊內(nèi)含實(shí)性成分，實(shí)性成分最大徑＜7 mm；B3有聲影；B4分隔光滑的多房囊性腫瘤，最大徑＜100 mm；B5腫瘤內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

惡性特征：M1不規(guī)則的實(shí)性腫瘤；M2有腹水；M3有至少4個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)；M4不規(guī)則的多房囊實(shí)性腫瘤，最大徑＞100 mm；M5腫瘤內(nèi)豐富血流信號(hào)。

1.3.2 Logistic回歸模型

LogitP=-0.97-3.41×B1-2.25×B2-1.66×B3-2.75×B4-1.86×B5+2.19×M1+2.65×M2+1.53×M3+0.98×M4+1.55×M5，預(yù)測(cè)惡性概率=1/（1+e-LogitP）×100%。

如卵巢腫瘤出現(xiàn)任一良性特征或惡性特征，則logistic回歸模型中的系數(shù)記為1，反之則為0。例如，某一占位伴聲影（B3），有腹水（M2）以及探及豐富血流信號(hào)（M5），則LogitP=-0.97-1.66×B3+2.65×M2+1.55×M5=1.57，惡性概率=1/（1+e-1.57）×100%=82.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)診斷

221個(gè)卵巢腫瘤均經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)，良性腫瘤168個(gè)，包括內(nèi)膜樣囊腫61個(gè)，成熟型畸胎瘤45個(gè)，漿液性囊腺瘤33個(gè)，黏液性囊腺瘤16個(gè)，纖維瘤11個(gè)，卵泡膜細(xì)胞瘤1個(gè)，Brenner瘤1個(gè)；惡性腫瘤37個(gè)，包括漿液性腺癌17個(gè)，透明細(xì)胞癌8個(gè)，黏液性囊腺癌7個(gè)，惡性畸胎瘤5個(gè)；交界性腫瘤16個(gè)，包括交界性漿液性腫瘤10個(gè)，交界性黏液性腫瘤5個(gè)，甲狀腺腫類癌1個(gè)。

2.2 卵巢腫瘤的超聲表現(xiàn)及l(fā)ogistic回歸模型診斷效能

卵巢良惡性腫瘤的超聲形態(tài)學(xué)特征比較如表1所示。除良性征象中的囊內(nèi)實(shí)性成分最大徑＜7 mm、聲影、分隔光滑的多房腫瘤，最大徑＜100 mm這3項(xiàng)特征之外，其余各征象在良惡性腫瘤間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。大部分良性腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、囊壁光滑的單房囊腫，囊內(nèi)含不超過(guò)3個(gè)乳頭樣結(jié)構(gòu)，彩色多普勒血流顯像不能探及血流信號(hào)。惡性腫瘤則大多具有實(shí)性成分，形態(tài)不規(guī)則，最大徑可超過(guò)100 mm，同時(shí)伴有腹水，腫瘤內(nèi)血供豐富（圖1、2）。

圖1 卵巢漿液性腺癌超聲表現(xiàn)

表1 卵巢腫瘤的超聲圖像特征比較

使用logistic回歸公式預(yù)測(cè)腫瘤的惡性概率，若按照IOTA的推薦，以概率30%為閾值，并將交界性腫瘤與惡性腫瘤歸為非良性腫瘤組，則logistic回歸模型判斷腫瘤良惡性的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為73.6%、100%、100%、92.3%和93.7%。

圖2 卵巢透明細(xì)胞癌超聲表現(xiàn)

3 討 論

由于卵巢腫瘤早期缺乏特異性癥狀，晚期預(yù)后差，影像學(xué)檢查便成為早期診斷和治療的關(guān)鍵。為了客觀評(píng)價(jià)附件包塊，從1990年開(kāi)始，各種基于超聲表現(xiàn)和血清標(biāo)志物的算法及評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生［6］。IOTA組織于2008年提出的IOTA簡(jiǎn)易原則，是完全基于超聲圖像特征的分類系統(tǒng)，對(duì)超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的依賴性較小；但根據(jù)該原則，可能出現(xiàn)“未定性”的分類結(jié)果，這一特點(diǎn)影響了其臨床應(yīng)用［7-8］。為了解決這個(gè)問(wèn)題，IOTA組織又進(jìn)一步提出了基于IOTA簡(jiǎn)易原則的logistic回歸模型，其特點(diǎn)是能預(yù)測(cè)每個(gè)腫瘤的惡性概率。據(jù)文獻(xiàn)［9-10］報(bào)道，該logistic回歸模型的診斷效能高于惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）和卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)模型（risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA），靈敏度和特異度分別達(dá)86%～97%及73%～84%。本研究得出的靈敏度為73.6%，而特異度則達(dá)到100%，與既往研究［11］結(jié)果有所差異，可能是因?yàn)楸狙芯繉⒔唤缧阅[瘤與惡性腫瘤合并所致。若只計(jì)算惡性腫瘤，則診斷靈敏度為89.2%，與既往文獻(xiàn)［12］報(bào)道一致。

本研究將所有的交界性腫瘤（16個(gè)）歸為惡性，其中10個(gè)（9個(gè)為交界性漿液性腫瘤，1個(gè)為交界性黏液性腫瘤）計(jì)算得到的惡性概率小于30%而被判別為良性，從而出現(xiàn)了假陰性結(jié)果?；仡櫳鲜瞿[瘤特征，6個(gè)具備1項(xiàng)良性特征（光滑的多房腫瘤，最大徑＜100 mm），4個(gè)分別具備1項(xiàng)良性特征和1項(xiàng)惡性特征（腫瘤內(nèi)含實(shí)性成分＜7 mm，4個(gè)以上乳頭狀結(jié)構(gòu)；腫瘤內(nèi)含實(shí)性成分＜7 mm，豐富血流信號(hào)），表明由于良惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)有一定的重疊，該診斷模型在卵巢交界性腫瘤的鑒別方面還有一些不足。但是本研究中沒(méi)有出現(xiàn)假陽(yáng)性病例，說(shuō)明該回歸模型在診斷良性腫瘤方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。

研究過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)一些IOTA簡(jiǎn)易原則征象的判別仍有待商榷。囊性腫瘤的乳頭狀結(jié)構(gòu)可能由于太小或超聲掃查無(wú)法全面顯示而未被計(jì)數(shù)。聲影的顯示根據(jù)不同的儀器也會(huì)有所差異。體積巨大的腫瘤深部血流信號(hào)難以顯示，怎樣的血流信號(hào)可以被描述為“豐富”也未有明確標(biāo)準(zhǔn)。以上種種問(wèn)題與困惑，尚有待今后的研究進(jìn)一步探索。

總之，基于IOTA簡(jiǎn)易原則的logistic回歸模型是一種特異度高的超聲評(píng)價(jià)卵巢腫瘤良惡性的診斷學(xué)手段，其具有簡(jiǎn)便易行和相對(duì)客觀的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)交界性腫瘤的診斷仍需結(jié)合其他評(píng)估方法。