范 瀟，聶 芳，王佩華，王 蘭，王國(guó)娟

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730030

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是中國(guó)常見的頭頸部惡性腫瘤，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀［1-2］。判斷頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)NPC患者明確臨床分期、制訂治療方案及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要［2］。常規(guī)超聲是淺表淋巴結(jié)的常用檢查方法，但其診斷靈敏度、特異度較低［3］；近年來應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）及超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）逐步應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)病變的診斷，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，可直觀地評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的硬度特征、動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血流微灌注狀態(tài)，提高了對(duì)淋巴結(jié)病變的診斷效能［4-7］。為了進(jìn)一步優(yōu)化診斷方法、提高診斷效能，本研究以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，聯(lián)合SE與CEUS，旨在探討多模態(tài)超聲成像對(duì)NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月—2021年4月就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院的頸部淋巴結(jié)腫大的NPC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為NPC；② 未合并其他惡性腫瘤；③ 在超聲檢查前未接受任何治療；④ 進(jìn)行了淋巴結(jié)常規(guī)超聲、SE、CEUS檢查；④ 有明確的淋巴結(jié)活檢結(jié)果；⑤ 已簽署知情同意書。最終有82例患者共計(jì)108枚淋巴結(jié)被納入研究，其中男性49例，女性33例，平均年齡（45.3±6.9）歲。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，將淋巴結(jié)分成未轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

使用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，常規(guī)超聲、SE采用L12-5探頭，頻率為5～12 MHz；CEUS采用L9-3探頭，頻率為3～9 MHz，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08，增益、深度等基本保持一致。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），用5 mL生理鹽水配制成懸浮液，振蕩30 s備用。

1.2.2 檢查方法

囑患者仰臥位，充分暴露頸部，對(duì)頸部淋巴結(jié)行常規(guī)超聲檢查，選擇有邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、長(zhǎng)徑/短徑＜2、淋巴門消失或偏移、內(nèi)部回聲不均勻、混合型或周邊型血流等征象的淋巴結(jié)為目標(biāo)淋巴結(jié)［8］，分析其常規(guī)超聲特征。

切換至SE模式，以微小幅度振動(dòng)探頭，當(dāng)壓力條滿格時(shí)記錄圖像。采用Choi等［5］4分法評(píng)價(jià)淋巴結(jié)：① 1分，病灶藍(lán)色區(qū)非常??；② 2分，病灶藍(lán)色區(qū)＜45%；③ 3分，病灶呈雜亂的藍(lán)綠相間，藍(lán)色區(qū)占45%～90%；④ 4分，病灶藍(lán)色區(qū)幾乎占據(jù)整個(gè)淋巴結(jié)，藍(lán)色區(qū)＞90%。

選擇淋巴結(jié)長(zhǎng)軸最大切面切換至CEUS模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4 mL，并用5 mL生理鹽水沖管，動(dòng)態(tài)觀察圖像120 s，分析淋巴結(jié)CEUS特征［6-7］：① 灌注模式（離心性灌注、向心性灌注、混合性灌注）；② 增強(qiáng)均勻性（均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)）；③ 增強(qiáng)強(qiáng)度（與周圍肌肉等軟組織相比，淋巴結(jié)的達(dá)峰強(qiáng)度。包括無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)）；④ 是否有灌注缺損；⑤ 增強(qiáng)范圍是否擴(kuò)大。

本研究由1名經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師采集圖像及數(shù)據(jù)，2名高年資超聲科醫(yī)師雙盲評(píng)價(jià)圖像，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，3名醫(yī)師商議后得出結(jié)論。常規(guī)超聲檢查后立即對(duì)該淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)活檢并送病理科檢查。

1.2.3 多模態(tài)超聲的聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)超聲、SE、CEUS這3種檢查方法中，任意2種或以上提示轉(zhuǎn)移即聯(lián)合診斷為轉(zhuǎn)移，否則診斷為未轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用四格表及受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)常規(guī)超聲、SE、CEUS及聯(lián)合診斷對(duì)NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果及分區(qū)的比較

經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，108枚淋巴結(jié)中，有59枚轉(zhuǎn)移，主要分布在Ⅱ、Ⅲ區(qū)；有49枚未轉(zhuǎn)移，主要分布在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)；轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在分區(qū)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 NPC轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)常規(guī)超聲的比較及診斷效能

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在有無淋巴門、內(nèi)部回聲、是否有鈣化、是否有壞死囊變、血流類型上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1，圖1A、2A、3A）。以淋巴門消失、內(nèi)部回聲不均勻、有鈣化、有壞死囊變、混合型或周邊型血流為診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一指標(biāo)陽性即診斷轉(zhuǎn)移），常規(guī)超聲診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為79.7%，特異度為67.3%、準(zhǔn)確度為74.1%（表4，圖4）。

表1 NPC轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的超聲特征比較 n（%）

2.3 NPC轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)SE的比較及診斷效能

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在SE評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2，圖1B、2B、3B）。以SE評(píng)分≥3分為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，SE診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為83.1%，特異度為57.1%、準(zhǔn)確度為71.3%（表4，圖4）。

表2 NPC轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的SE評(píng)分比較 n（%）

圖1 典型病例1（患者，男性，43歲，NPC頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生）超聲表現(xiàn)

2.4 NPC轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)CEUS的比較及診斷效能

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在CEUS灌注模式、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)強(qiáng)度、有無灌注缺損上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3，圖1C、2C、3C）。以混合性或向心性灌注、不均勻增強(qiáng)、低或等增強(qiáng)、有灌注缺損為診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一指標(biāo)陽性即診斷轉(zhuǎn)移），CEUS診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.2%，特異度為77.6%、準(zhǔn)確度為86.1%（表4，圖4）。

表3 NPC轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的CEUS特征比較 n（%）

2.5 聯(lián)合診斷對(duì)NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

多模態(tài)超聲聯(lián)合診斷對(duì)NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為94.9%，特異度為87.8%、準(zhǔn)確度為91.7%，均高于單一檢查方法（表4，圖4）。

表4 超聲、SE、CEUS及聯(lián)合診斷對(duì)NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

3 討 論

與其他頭頸部惡性腫瘤不同，NPC主要采用以放療為主的綜合性治療方案，局部復(fù)發(fā)是其治療失敗的主要原因，其中14%～18%為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)［9］，這主要是因?yàn)樵谥朴喎暖熡?jì)劃時(shí)將漏診的假陰性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劃入了中低劑量區(qū)［10］。因此判斷頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)NPC的準(zhǔn)確分期、治療方案的選擇、放療靶區(qū)的勾畫及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要［2］。超聲作為常用的影像學(xué)檢查方法，若能為診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供可靠的輔助依據(jù)，則有助于NPC患者個(gè)體化治療方案的選擇以改善預(yù)后。

常規(guī)超聲作為常用的淺表淋巴結(jié)檢查方法，已廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)病變的篩查診斷［3］。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為79.7%，特異度為67.3%、準(zhǔn)確度為74.1%；其中有16枚淋巴結(jié)因表現(xiàn)為淋巴門消失、內(nèi)部回聲不均或混合型血流而誤診，同時(shí)有12枚淋巴結(jié)因體積較小或僅發(fā)生局部轉(zhuǎn)移而無法準(zhǔn)確分辨其惡性特征被漏診。結(jié)合既往研究［3，4，11-12］，因常規(guī)超聲對(duì)淋巴結(jié)良惡性的鑒別并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同性質(zhì)的淋巴結(jié)在常規(guī)超聲表現(xiàn)上存在一定重疊，僅依據(jù)常規(guī)超聲診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定局限性。

SE是評(píng)估淋巴結(jié)硬度的常用檢查方法，可通過SE評(píng)分直觀地評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的硬度特征，反映淋巴結(jié)內(nèi)部成分的改變，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，為淋巴結(jié)的定性診斷提供豐富信息［4-5］。當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞大量增殖浸潤(rùn)使淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，并與周圍纖維結(jié)締組織粘連，導(dǎo)致組織硬度增大［12］。本研究結(jié)果顯示，SE的診斷靈敏度較高、特異度較低。這是因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移早期淋巴結(jié)硬度變化并不明顯，當(dāng)腫瘤組織液化壞死時(shí)淋巴結(jié)硬度甚至?xí)p低；此外一些良性淋巴結(jié)病變同樣會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生、鈣化從而增大組織硬度。故單純依據(jù)SE診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值同樣有所局限［12-13］。

CEUS可反映淋巴結(jié)血液微循環(huán)改變，為淋巴結(jié)的定性診斷提供更充分的依據(jù)［6-7，11］。但因CEUS對(duì)淋巴結(jié)良惡性的鑒別尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同原發(fā)腫瘤來源的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CEUS表現(xiàn)存在差異［14-16］，目前關(guān)于NPC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)的研究較少，為其準(zhǔn)確診斷帶來了一定困難。本研究結(jié)果表明，NPC轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)CEUS以混合性或向心性灌注、不均勻增強(qiáng)為主，易有灌注缺損、增強(qiáng)強(qiáng)度較低。這與癌細(xì)胞侵入淋巴結(jié)輸入淋巴管呈向心性生長(zhǎng)［17］，新生腫瘤血管和動(dòng)靜脈瘺內(nèi)徑的改變，癌細(xì)胞大量增殖所致的淋巴結(jié)間質(zhì)壓力增大、靜脈回流受阻、血栓形成、組織壞死密切相關(guān)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，CEUS診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲和SE。雖然CEUS對(duì)NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷效能，但仍有11枚淋巴結(jié)因纖維組織增生、液化壞死或鈣化而表現(xiàn)為混合性灌注、不均勻增強(qiáng)、有灌注缺損區(qū)等轉(zhuǎn)移征象被誤診；同時(shí)有4枚淋巴結(jié)因腫瘤轉(zhuǎn)移早期尚未影響淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)而表現(xiàn)為離心性均勻高增強(qiáng)被漏診。

為了避免單一超聲模式的局限性，進(jìn)一步優(yōu)化診斷方法、提高診斷效能，本研究將常規(guī)超聲、SE、CEUS這3種超聲模式相聯(lián)合，結(jié)果表明多模態(tài)超聲聯(lián)合診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于單一檢查方法，可大大提高診斷效能，并減少誤診、漏診的發(fā)生。這是因?yàn)樵诔Ｒ?guī)超聲直觀地反映淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，SE可顯示淋巴結(jié)的硬度改變，CEUS可動(dòng)態(tài)評(píng)估淋巴結(jié)的血液微循環(huán)狀態(tài)，3種超聲模式相輔相成，使診斷信息更加全面完整。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)聯(lián)合診斷后，因常規(guī)超聲表現(xiàn)為淋巴門消失、周邊型或混合型血流等惡性征象而被誤診為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可通過其SE評(píng)分≤2分、CEUS離心性均勻高增強(qiáng)表現(xiàn)而避免假陽性診斷（圖2）；因腫瘤組織液化壞死導(dǎo)致硬度減低而被SE漏診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可通過常規(guī)超聲回聲不均、有壞死囊變及CEUS向心性不均勻增強(qiáng)、有灌注缺損等表現(xiàn)來糾正其假陰性診斷（圖3）；此外，因CEUS表現(xiàn)為離心性均勻高增強(qiáng)而漏診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可通過SE評(píng)分≥3分及常規(guī)超聲淋巴門消失、回聲不均、周邊型或混合型血流等表現(xiàn)而避免假陰性診斷（圖4）。

圖2 典型病例2（患者，女性，51歲，NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）超聲表現(xiàn)

圖3 典型病例3（患者，男性，34歲，NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）超聲表現(xiàn)

圖4 不同檢查方法診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

本研究尚有不足：① 部分淋巴結(jié)標(biāo)本由CEUS引導(dǎo)下粗針穿刺活檢獲取，雖已結(jié)合圖像充分取樣，但理論上仍不能排除假陰性可能；② 納入的病例數(shù)有限，未來需多中心前瞻性大樣本研究探討其臨床價(jià)值。

綜上所述，多模態(tài)超聲成像對(duì)鑒別NPC頸部腫大淋巴結(jié)良惡性有良好的診斷效能，可為診斷NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供更可靠的影像學(xué)依據(jù)，從而幫助NPC患者制訂個(gè)體化治療方案。