常 婷，何年安，葉顯俊，房 靜，李夢雪

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病尿毒癥期的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，常累及多個腺體，引起甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌水平增高，臨床上患者可表現(xiàn)為骨痛、肌無力、骨折、皮膚瘙癢及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致其死亡［2-4］。目前SHPT的傳統(tǒng)治療方案主要包括藥物治療和手術(shù)切除［5］，對于難治性SHPT藥物治療的效果欠佳或藥物不良反應(yīng)大［6］。外科甲狀旁腺切除手術(shù)（parathyroidectomy，PTX）風(fēng)險高，創(chuàng)傷較大，切口愈合慢，并發(fā)癥較多，容易造成喉返神經(jīng)的損傷、低鈣血癥、術(shù)后甲狀旁腺功能減退等［7］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一項有效的、微創(chuàng)的治療手段逐漸成為SHPT治療的研究熱點(diǎn)［8-9］。本文對中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）難治性SHPT患者的超聲引導(dǎo)下RFA治療進(jìn)行了初步研究，報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月—2019年11月于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）就診的36例SHPT患者為研究對象，按照治療方式分成RFA組和PTX組。RFA組：共16例SHPT患者，長期進(jìn)行血液透析＞5年，年齡40～66歲，彩色多普勒超聲共檢出53枚甲狀旁腺增生。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者的血PTH濃度均＞800 ng/L，藥物治療無效，不能耐受手術(shù)者；② 超聲發(fā)現(xiàn)1枚及以上甲狀旁腺增生，且最大徑≥0.5 cm；③ 凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①99mTC-甲氧基異丁基異腈（MIBI）掃描存在甲狀旁腺異位者，射頻針無法觸及；② 凝血功能異常，存在嚴(yán)重出血性疾病者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案，所有患者簽署知情同意書。PTX組：共20例患者排除手術(shù)禁忌證后行病灶切除術(shù)，包括男性5例，女性15例，年齡42～68歲。

1.2 材料與方法

RFA組：射頻治療系統(tǒng)使用韓國STARmed公司生產(chǎn)的VIVA RFA系統(tǒng)，射頻治療儀主機(jī)型VRS01，射頻輸出功率最大為200 W。射頻針型號18-07s07F；超聲診斷儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的Resona7，配備高頻線陣探頭L11-3U，探頭頻率為3～11 MHz。超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），分別于消融術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對目標(biāo)病灶進(jìn)行二維超聲、彩色多普勒超聲和超聲造影檢查。術(shù)前檢查PTH及血鈣、血磷、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平，行超聲及99mTC-MIBI掃描以準(zhǔn)確而全面地判斷病灶部位及數(shù)量。術(shù)中患者取仰臥位，充分暴露頸部，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，局麻顯效后在病灶周圍注入生理鹽水形成隔離帶，分開腺體與周圍組織，防止RFA過程熱損傷，彩色多普勒超聲觀察病灶的血管分布情況，超聲引導(dǎo)下將射頻電極針經(jīng)皮穿刺置入病灶血供豐富區(qū)，啟動RFA儀進(jìn)行消融。對增生的甲狀旁腺病灶進(jìn)行移動多點(diǎn)消融，功率為30 W，消融過程見圖1。明確無活動性出血，局部加壓5 min。

圖1 超聲引導(dǎo)甲狀旁腺RFA聲像圖

PTX組：采用全身麻醉，沿頸前胸骨切跡上入路取弧形切口，逐層切開，分離尋找增生腫大的甲狀旁腺結(jié)節(jié)。術(shù)中注意避開及保護(hù)喉返神經(jīng)，保持腺體完整。無活動性出血后，留置引流管逐層縫合切口。手術(shù)方式包括甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)＋自體移植術(shù)及甲狀旁腺次全切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料（血PTH及血鈣、血磷、ALP水平及甲狀旁腺病變體積及最大直徑大?。┮浴纒表示，兩組數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率檢驗法；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年后血PTH、血鈣、血磷及ALP水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RFA組及PTX組兩組間不同時間段生化指標(biāo)比較

本研究中的臨床資料見表1，病灶大小為5 mm×4 mm×3 mm～24 mm×16 mm×22 mm，消融時間5～20 min，所有患者均完成1年的隨訪。比較RFA前后甲狀旁腺結(jié)節(jié)的體積明顯縮小（P＜0.05），內(nèi)部血流信號消失。兩組手術(shù)方式術(shù)后1 d、1 周、1個月、3個月、6個月及1年后血PTH、血鈣及血磷水平下降變化見圖2，其中術(shù)后1 d下降最顯著，術(shù)后1周及1個月后水平略有回升的趨勢，術(shù)后3個月、6個月及1年后趨于穩(wěn)定，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。消融術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月及1年后ALP水平較消融前比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組間對比術(shù)后各項指標(biāo)無明顯差異性（P＞0.05）。

圖2 各項實(shí)驗室指標(biāo)水平變化

表1 患者一般臨床資料

2.2 治療效果及術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后肌無力、骨痛、皮膚瘙癢及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均得到明顯改善，生活質(zhì)量得到明顯提高，其中RFA組出現(xiàn)聲音嘶啞合并低鈣血癥者1例（6.25%），聲音嘶啞術(shù)后1周內(nèi)自行緩解，低鈣血癥經(jīng)及時補(bǔ)鈣后得到緩解。1例（6.25%）患者術(shù)中出現(xiàn)頸部肌肉內(nèi)血腫，術(shù)后給予注射凝血酶止血后好轉(zhuǎn)。PTX組術(shù)后1例出現(xiàn)低鈣血癥，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

在尿毒癥維持性透析患者人群中，由于低鈣刺激，甲狀旁腺極易發(fā)生增生性改變，增生的腺體產(chǎn)生過多的PTH并釋放入血導(dǎo)致SHPT。在中國，尿毒癥合并SHPT的發(fā)病率高達(dá)80%［10］，多伴全身骨痛、肌無力，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，嚴(yán)重危及生命。對于難治性SHPT內(nèi)科藥物治療效果不佳，外科治療手術(shù)及麻醉風(fēng)險高。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療SHPT成為新的研究熱點(diǎn)。RFA作為一種熱凝固療法，其基本原理是由射頻電極產(chǎn)生的射頻電流使其周圍組織中的離子和極性大分子產(chǎn)生振蕩摩擦發(fā)熱，使病變組織發(fā)生凝固性壞死［11］，利用熱效應(yīng)損毀腫瘤組織。

本研究中發(fā)現(xiàn)患者消融術(shù)后1 d血PTH、血鈣、血磷水平即可明顯下降，并且患者骨痛、肌無力、皮膚瘙癢等臨床不適癥狀得到明顯改善，說明消融技術(shù)能即刻滅活腫瘤組織。有學(xué)者［12］認(rèn)為，對于SHPT完全消融組較不完全消融組，血PTH水平、血鈣水平、血磷水平下降更明顯，本報道中對16例患者超聲發(fā)現(xiàn)的53個病灶進(jìn)行完全消融手術(shù)，因此所取得的療效顯著。本研究中通過對患者術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月血PTH濃度略有回升，分析可能由于機(jī)體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用及熱消融技術(shù)對部分分泌細(xì)胞的熱損傷不完全，經(jīng)過一段時間后相對恢復(fù)［13］。也有學(xué)者［14］指出，晚期結(jié)節(jié)性甲狀旁腺增生的腎衰患者，甲狀旁腺會發(fā)生局部侵襲性生長，造成消融術(shù)后血PTH水平的增高。PTH在1年后仍然遠(yuǎn)低于消融治療前，處于較為合理水平，進(jìn)一步表明SHPT消融治療的中遠(yuǎn)期效果較好。本研究中ALP水平消融前后無明顯差異，這與Zhuo等［15］研究報道一致，ALP是骨形成的標(biāo)志物，因此術(shù)后無明顯變化。

甲狀旁腺鄰近頸部的喉返神經(jīng)、頸動靜脈、迷走神經(jīng)、頸交感干、食管和氣管等重要結(jié)構(gòu)，其中與喉返神經(jīng)的關(guān)系最為復(fù)雜，手術(shù)過程中如果不采取一定的防御措施，操作不當(dāng)很容易引起周圍組織的不可逆性損傷。本研究中我們根據(jù)病變位置的不同構(gòu)建了液體隔離帶，以保護(hù)周圍正常組織免受損傷，但仍有1例患者出現(xiàn)輕度聲音嘶啞及飲水嗆咳，分析其原因可能是消融過程中利多卡因的一過性阻滯或者局部熱效應(yīng)導(dǎo)致喉返神經(jīng)短暫性熱灼傷而引起，喉返神經(jīng)在高頻探頭下很難發(fā)現(xiàn)，在消融過程中很容易損傷；該患者同時出現(xiàn)低鈣血癥，考慮可能與PTH水平迅速降低，血鈣大量流入骨組織有關(guān)，術(shù)后給予補(bǔ)鈣治療后好轉(zhuǎn)。1例患者消融后第2天出現(xiàn)肌間血腫，分析其原因可能與術(shù)后1 d進(jìn)行了有肝素的透析有關(guān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但是常規(guī)PTX因創(chuàng)傷較大，可致嚴(yán)重的喉返神經(jīng)及周邊鄰近器官損傷，而超聲引導(dǎo)下RFA定位準(zhǔn)確，并在甲狀旁腺周圍建立液體隔離帶，對喉返神經(jīng)及周圍重要組織可以起到很好的保護(hù)作用，其消融區(qū)域相對較小，與PTX相比，RFA更安全可靠，創(chuàng)傷性更小，術(shù)后恢復(fù)更快。

綜上，本研究表明超聲引導(dǎo)下RFA治療SHPT與PTX療效相近，但樣本量仍然較少，隨訪時間偏短，對于RFA治療后SHPT是否容易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療SHPT具有靶向性強(qiáng)、精準(zhǔn)微創(chuàng)、消融及住院時間短、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等突出優(yōu)點(diǎn)，是一種有望取代傳統(tǒng)手術(shù)的治療方法。