李穎 向晉濤

常規(guī)心電圖診斷Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，還是竇性心律不齊，有時(shí)非常困難，筆者遇1例竇房傳導(dǎo)阻滯既有Ⅱ度Ⅰ型，又有Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的患者有其特征性心電散點(diǎn)圖圖形，結(jié)合其逆向出的片段心電圖明確其診斷，報(bào)道如下。

患者女性，62歲，因胸悶就診，為排除心動過緩引起的癥狀，遂行24 h動態(tài)心電圖檢查，采用深圳博英醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀記錄24 h動態(tài)心電圖。24 h總心搏數(shù)為110 358次，最快心率117次/分，最慢心率48次/分，平均心率78次/分。24 h時(shí)間RR 間期(t-RR)散點(diǎn)圖如圖1所示，在主導(dǎo)(節(jié)律)曲線的基礎(chǔ)之上5處出現(xiàn)4層的分布現(xiàn)象。24 h的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖如圖2(左圖)所示，呈有規(guī)律的多分布，散點(diǎn)密集，為便于分析不同散點(diǎn)區(qū)塊的心電圖性質(zhì)，筆者選擇一處(如圖1 t-RR 散點(diǎn)圖“刷灰”部分07：36～08：51)，生成相應(yīng)時(shí)間段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖如圖2(右圖)所示。對邊界比較清晰的散點(diǎn)圖團(tuán)塊進(jìn)行圓圈標(biāo)序，逆向出對應(yīng)的心電圖，如圖3所示。根據(jù)其暗藍(lán)色豎條右邊的長RR 間期與整體節(jié)律特性的數(shù)學(xué)關(guān)系，心臟節(jié)律診斷：竇性心律；Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；交界性逸搏心律。

圖1 患者的24 h t-RR 散點(diǎn)圖

圖2 患者的24 h整體Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(左)和選定的(圖1“刷灰”部分)t-RR 散點(diǎn)圖對應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(右)

圖3 從圖2(中)相應(yīng)的順號團(tuán)塊中逆向出的片段心電圖

討論2020年，向晉濤等[1]報(bào)道了1 例高度竇房傳導(dǎo)阻滯的病例，主要表現(xiàn)為2∶1、3∶2、4∶3阻滯(即2∶1、3∶1、4∶1傳導(dǎo))，其長RR 間期與基礎(chǔ)竇性心律RR 間期呈倍數(shù)關(guān)系，為典型Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯，其t-RR 散點(diǎn)圖和Lorenz-RR 散點(diǎn)圖有其特征性表現(xiàn)。本例其散點(diǎn)圖形與之相似，但有兩個(gè)散點(diǎn)圖團(tuán)塊沒有倍數(shù)關(guān)系，其RR 間期小于2倍，大于1倍的竇性心律RR 間期，根據(jù)散點(diǎn)圖的吸引子理論“物以類聚”[2－3]，應(yīng)該為特定的心律失常引起，參照現(xiàn)有心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者將其診斷為Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯(有兩種程度)，而非竇性心律不齊。

筆者對本例12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行了全面觀察(限于篇幅，本例只選取了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián))，發(fā)現(xiàn)長RR 間期后出現(xiàn)的P波形態(tài)有時(shí)在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)發(fā)生了變化(其他導(dǎo)聯(lián)均未發(fā)生變化)，推測可能與心房當(dāng)時(shí)的壓力或者竇性激動的傳出口變化或房間傳導(dǎo)徑路[4]發(fā)生變化相關(guān)，而非異位的激動引起。

心電散點(diǎn)圖將心電的波形(RR 間期)數(shù)據(jù)化，形成“圖形語言”，圖形的分布反映了心臟節(jié)律的整體特性，從整體特性上把握節(jié)律的性質(zhì)，可靠性大大增加，再結(jié)合已有的心電和電生理知識，就能發(fā)現(xiàn)新的心電現(xiàn)象和明確診斷。心電散點(diǎn)圖的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了竇房結(jié)功能的一些新的現(xiàn)象[5－6]，從而解釋和明晰以往疑惑的問題，如本例不借助于散點(diǎn)圖，則很難診斷Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。