王 皎，袁海玲，徐麗婷，李 坤

（西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710100）

國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）醫(yī)院評審（JCI）標準是國際公認的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)標準，其宗旨為改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全［1］，用藥安全在JCI 標準中占有重要地位。高警訊藥品是指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品［2］，其使用的安全性評審是JCI 認證的關(guān)鍵原則之一。因此，JCI 標準中國際患者安全目標第三條指出，醫(yī)院應(yīng)制定和實施相應(yīng)的程序，以提高高警訊藥品的安全性［1］。JCI 標準下的PDCA 循環(huán)法通過個案追蹤將追蹤方法學(xué)引入管理流程，并將個案追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題按PDCA 循環(huán)管理模式改進，以持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全［3-4］，與傳統(tǒng)的PDCA 循環(huán)法管理模式不同。本研究中將基于JCI標準的PDCA 循環(huán)法用于醫(yī)院高警訊藥品的管理，提高了其管理水平。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按JCI 標準中高警訊藥品管理的衡量要素規(guī)范管理醫(yī)院高警訊藥品。本次PDCA 管理涉及醫(yī)院除藥學(xué)部以外儲備高警訊藥品的科室，包括門診、功能科室及病區(qū)。按我院樓棟布局將上述科室分為A 組、B 組、C 組、D 組、E 組，采用高警訊藥品管理符合率（14 項管理指標）作為綜合評價指標，按《科室儲備高警訊藥品檢查表》統(tǒng)計不達標指標，對醫(yī)院2020 年8 月至2021 年4 月的高警訊藥品管理情況進行調(diào)查，其中將2020 年8 月定為管理前階段，將2020 年9 月至10 月、11 月至12 月及2021 年1 月至2 月、3 月至4 月分別作為管理第一、二、三、四階段。

1.2 實施流程

1.2.1 計劃階段（plan）

藥學(xué)部PDCA 小組對醫(yī)院高警訊藥品管理符合率進行核查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。1）藥品概念、目錄清單及目錄制訂組織機構(gòu)不明；2）對藥品管理制度理解不深、學(xué)習不細；3）缺少專管人員；4）儲備存放的品種及數(shù)量過多；5）與其他種類藥品混放；6）部分藥品儲存條件不符合要求；7）未經(jīng)批準存放高濃度電解質(zhì)；8）藥品警示標識未同質(zhì)化管理、粘貼不規(guī)范；9）效期管理不規(guī)范，未按近效期先出原則使用。采用魚骨圖分析法分析問題，查找原因（見圖1），列出主要問題（見表1）。

圖1 高警訊藥品管理符合率不達標原因魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of causes for substandard rate of high-alert drug management

表1 管理前高警訊藥品管理符合率不達標指標統(tǒng)計結(jié)果（n ＝637）Tab.1 Statistical results of substandard indexes of the compliance rate of high-alert drug management before management（n ＝637）

根據(jù)JCI 標準要求，醫(yī)院藥學(xué)部結(jié)合各科室高警訊藥品管理中存在的問題制定了如下改進計劃。1）統(tǒng)一采購藥品警示標識并發(fā)放至臨床科室，全院同質(zhì)化管理；2）修訂制度、完善目錄；3）組織開展相關(guān)制度培訓(xùn)、考核；4）制訂并發(fā)放《科室儲備藥品標準化管理手冊》，便于參照執(zhí)行；5）科學(xué)、規(guī)范地管理藥品，督促各科室根據(jù)收治病種情況合理儲備藥品，減少儲備品種和數(shù)量；6）對各科室藥品管理前存在的問題進行分類，并據(jù)JCI 標準中衡量要素制訂《科室儲備高警訊藥品檢查表》（見表2），質(zhì)控小組每月初根據(jù)該表對各科室進行檢查、考核，并分析發(fā)現(xiàn)的問題，再提出整改意見及要求。目標是在8 個月內(nèi)使高警訊藥品管理符合率達100%。

表2 科室儲備高警訊藥品檢查表Tab.2 Check list of high-alert drugs stored in departments

1.2.2 實施階段（do）

參照美國安全用藥研究所《高警訊藥品目錄（2018 版）》［5］和《中國高警示藥品推薦目錄（2019 版）》［6］，結(jié)合醫(yī)院用藥情況，初步制定高警訊藥品目錄及易混淆藥品目錄，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論，最終確定高警訊藥品目錄，共計81 種藥品，包括高濃度電解質(zhì)、化療藥、抗凝藥等；易混淆藥品目錄中，聽似藥品24組，看似藥品36 組，多規(guī)藥品103 組。上述目錄每年審核，并根據(jù)實際情況在必要時進行修訂。

修訂醫(yī)院《藥品管理與使用規(guī)定》《高警訊藥品管理制度》，完善藥品管理流程。制訂的全流程管理細則涵蓋藥品采購入庫到用藥監(jiān)測等環(huán)節(jié)，用以指導(dǎo)全院安全合理用藥［7］。詳見圖2。

圖2 醫(yī)院高警訊藥品全流程管理監(jiān)控圖Fig.2 Regulatory flow chart of whole process management of hospital high-alert drugs

科室高警訊藥品管理。1）合理儲備，精減非必要品種及數(shù)量，并配備專人管理；2）根據(jù)《高警訊藥品管理制度》《科室儲備藥品標準化管理手冊》專區(qū)存放，并規(guī)范粘貼警示標識；3）藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)教部、護理部、JCI 標準辦公室對住院總醫(yī)師、護士長、JCI 標準專員及藥品專管護士進行相關(guān)制度培訓(xùn)，經(jīng)院內(nèi)網(wǎng)站、微信群及JCI 標準員工手冊傳達管理重點，并聯(lián)合JCI 標準辦公室進行藥品相關(guān)知識考核，指導(dǎo)各科室的規(guī)范管理；4）由藥學(xué)部統(tǒng)一設(shè)計、印制并發(fā)放曲線型溫濕度登記本、科室近效期藥品登記本及科室儲備藥品自查表，規(guī)范溫濕度登記、藥品效期及養(yǎng)護記錄；5）近效期藥品統(tǒng)一粘貼近效期警示標識。

根據(jù)JCI 標準，僅部分科室如重癥監(jiān)護室可儲備高濃度電解質(zhì)，不得向門診藥房及普通病房發(fā)放。采用預(yù)配模式稀釋高濃度電解質(zhì)，得到的預(yù)配液（有效期為5 d）可發(fā)放使用。8 種預(yù)配方式可滿足臨床的配液需求，包括0.2%，0.3%，4%的氯化鉀葡萄糖注射液或氯化鉀氯化鈉注射液，以及1.8%，3%的氯化鈉注射液。

1.2.3 檢查階段（check）

藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)教部及護理部每月計算除藥學(xué)部外各科室高警訊藥品管理指標符合率（符合率＝高警訊藥品查核符合的單位數(shù)／高警訊藥品查核的總單位數(shù)×100% ）。醫(yī)教部監(jiān)督高警訊藥品管理制度的執(zhí)行和落實情況，藥學(xué)部督導(dǎo)及檢查高警訊藥品的儲存養(yǎng)護、效期等是否符合規(guī)定，警示標簽是否粘貼規(guī)范，各種記錄是否合理完善等，護理部督導(dǎo)及檢查高警訊藥品的給藥流程是否規(guī)范。

1.2.4 處理階段（action）

藥學(xué)部每月將整改措施及意見反饋給科主任及護士長，對不能及時整改問題的科室酌情降低績效考核評分；對于實施且證明有效的對策，形成標準化管理規(guī)范，在進入下一個PDCA 循環(huán)時繼續(xù)執(zhí)行。

2 結(jié)果

高警訊藥品管理符合率不達標指標數(shù)量排名前4 位的分別為儲存環(huán)境、藥品制度、目錄清單、藥品標簽。管理前的平均高警訊藥品管理符合率為35.94%，管理后為93.75%，其中升高幅度最大的是管理后的第一階段，其次為管理后的第二階段。詳見表3。

表3 5 組病區(qū)不同階段高警訊藥品管理符合情況（%）Tab.3 Compliance rate of high-alert drug management in five groups of ward at different stages（%）

3 討論

PDCA 循環(huán)法管理模式注重過程和細節(jié)的管理，已被廣泛應(yīng)用于藥學(xué)、感染管理及病案管理等領(lǐng)域［8-9］。采用基于JCI 標準的PDCA 循環(huán)法管理模式管理高警訊藥品，可提高其管理符合率，改善其安全性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院高警訊藥品管理后的第一階段，各科室高警訊藥品管理符合率明顯升高，主要原因：管理前未行同質(zhì)化管理，基礎(chǔ)符合率低；管理后醫(yī)院員工對高警訊藥品風險認知水平升高，主動管理的能力提高；藥學(xué)部的規(guī)范培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查使臨床重視藥品管理。管理后第三、第四階段環(huán)比較低，主要原因：大部分科室高警訊藥品管理符合率已接近目標值。管理后第四階段，C 組高警訊藥品管理符合率最高，主要原因：管理初期的高警訊藥品管理樣板病區(qū)在C 組病區(qū)中。E 組病區(qū)高警訊藥品管理符合率最低，主要原因：該病區(qū)主要為ICU、麻醉手術(shù)中心及功能檢查科室，ICU 及麻醉手術(shù)中心儲備的藥品種類及數(shù)量多，管理難度大，功能檢查科室使用藥品的為醫(yī)師，專職管理人員監(jiān)管難度大，對藥品熟悉度低。

我院通過PDCA 循環(huán)管理模式從系統(tǒng)層面找出了高警訊藥品管理的漏洞風險，并實施相應(yīng)干預(yù)措施。高警訊藥品目錄從225 種精簡為81 種，建立并修訂了相關(guān)制度11 項，制作可視化警示標識6 類，改良并完善管理內(nèi)容13 項，集中預(yù)配置8 種高濃度電解質(zhì)，滿足臨床需求，最終形成管理制度標準化、管控流程規(guī)范化、數(shù)據(jù)監(jiān)控實時化、差錯反饋可視化的全流程閉環(huán)管理模式，提高了管理水平和質(zhì)量，避免了高警訊藥品的用藥差錯風險。

綜上所述，本研究中將基于JCI 標準的PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于我院高警訊藥品管理，明顯提高了高警訊藥品管理符合率，表明PDCA 循環(huán)法管理能有效提高醫(yī)院的合理用藥水平，保障臨床用藥的規(guī)范化，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障患者的用藥安全。