洪健嬌，鄧剛，賀云蕾(寧波市中心血站獻(xiàn)血服務(wù)一科，浙江寧波 315010)

嵌合體指其細(xì)胞衍生自2個或多個受精卵的個體，遺傳學(xué)上指不同遺傳性狀嵌合或混雜表現(xiàn)的個體，免疫學(xué)上則指一個機(jī)體有2種或2種以上染色體組成不同的細(xì)胞系彼此耐受不排斥的嵌合狀態(tài)。血型嵌合體是嵌合體的一種，又叫血型開米拉，即Twin Chimeras[1]；多發(fā)生在異型輸血、異卵雙生或雙精受精以及異型骨髓移植后，其中異型輸血或異型骨髓移植后的血型嵌合屬于暫時性嵌合，而遺傳性嵌合屬于永久性嵌合(先天性嵌合)。血型嵌合體的存在往往帶來血型鑒定困難、輸血困難、親緣關(guān)系疑問等問題。在日常的輸血血型鑒定工作中，時常遇到混合凝集現(xiàn)象，即部分細(xì)胞形成小凝塊，部分細(xì)胞不凝集的狀態(tài)。形成混合紅細(xì)胞凝集原因分為內(nèi)源性和外源性因素，外源性因素通常包括血型不合輸血等，內(nèi)源性因素包括嵌合體、ABO亞型和造血干細(xì)胞移植后血型轉(zhuǎn)變期等。這些混合凝集給血型鑒定造成困難，給臨床安全有效輸血造成一定影響。我們在工作中發(fā)現(xiàn)1例ABO血型嵌合體，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1研究對象 患者，女，73歲，因腎腫物需要進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前血型鑒定發(fā)現(xiàn)正定型均呈混合凝集外觀。通過查閱患者病歷及經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，該患者無輸血史，無移植史。查詢該患者其他血液指標(biāo)均無異常，排除血液病、感染等因素。

1.2主要儀器與試劑 Labofuge 200小型臺式離心機(jī)(美國賽默飛公司)，KA-2200洗滌離心機(jī)(日本久保田公司)，凝膠卡離心機(jī)(美國伯樂公司)，Veriti 96 Well Thermal Cycler PCR儀(美國Applied Biosystems公司);血型血清學(xué)試劑(上海血液生物醫(yī)藥有限公司)，全血DNA提取試劑盒(西安天隆科技有限公司)。

1.3標(biāo)本采集與處理 用微柱凝膠法,對EDTA-K2抗凝血標(biāo)本進(jìn)行ABO血型鑒定以及不規(guī)則抗體篩查。

1.4試管法血清學(xué)血型鑒定 正定型：用洗滌過3遍的紅細(xì)胞制作2%～4%的紅細(xì)胞懸液，分別與抗A、抗B試劑反應(yīng)。反定型：取患者血清2滴與標(biāo)準(zhǔn)A1型紅細(xì)胞、B型紅細(xì)胞、O型紅細(xì)胞反應(yīng)，加做抗人球蛋白試驗(yàn)以及抗AB、抗H、抗A1試驗(yàn)。用人源抗A血清通過凝集有A抗原的紅細(xì)胞和不凝集無A抗原的紅細(xì)胞，分離2群紅細(xì)胞。將不與抗A反應(yīng)的紅細(xì)胞重新檢測血型；同時用DTT處理與抗A發(fā)生凝集的紅細(xì)胞后，也重新檢測血型。同樣用人源抗B血清通過凝集有B抗原的紅細(xì)胞和不凝集無B抗原的紅細(xì)胞，分離2群紅細(xì)胞。將不與抗B反應(yīng)的紅細(xì)胞重新檢測血型；同時用DTT處理與抗B發(fā)生凝集的紅細(xì)胞后，也重新檢測血型。上述所用商品試劑均購自上海血液生物醫(yī)藥公司，人源多克隆抗A及抗B血清均為自制試劑，效價大于128。

1.5ABO基因測序 用全血基因組DNA提取試劑盒抽提全血基因組DNA，按照參考文獻(xiàn)[2-3]中的引物及擴(kuò)增體系，對ABO基因7個外顯子及其鄰近內(nèi)含子區(qū)域分別擴(kuò)增后送測序公司(深圳華大基因科技公司)測序。擴(kuò)增反應(yīng)總體積25 μL，包括10×PCR緩沖液2.5 μL，基因組DNA標(biāo)本50～100 ng，Taq DNA聚合酶1 U(大連TaKaRa公司)，dNTP和MgCl2終濃度分別為0.2 mmol/L和1.5 mmol/L，引物終濃度為0.5 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1微柱凝膠法正、反定型 正定型呈混合凝集，抗A及抗B均上下分層；反定型為AB型，不規(guī)則抗體陰性(見圖1)。

注：A,正、反定型結(jié)果；B，不規(guī)則抗體篩檢結(jié)果。圖1 微柱凝膠法血清學(xué)檢測結(jié)果

2.2試管法血清學(xué)血型鑒定 正定型與抗A凝集4+mf(mf：混合凝集)，與抗B凝集4+mf，抗A管及抗B管有明顯游離紅細(xì)胞。反定型為AB型，結(jié)果與微柱凝膠法一致。加做試驗(yàn)結(jié)果如下：直抗陰性，與抗AB凝集4+，抗A1凝集4+mf，抗H凝集1+。用人源抗A通過凝集有A抗原的紅細(xì)胞和不凝集無A抗原的紅細(xì)胞，分離2群紅細(xì)胞并鑒定其血型。發(fā)現(xiàn)不與抗A反應(yīng)的那群紅細(xì)胞血型為B型；與抗A發(fā)生凝集的那群紅細(xì)胞血型為A型，即該雙群細(xì)胞，分別為A型和B型。用人源抗B通過凝集有B抗原的紅細(xì)胞和不凝集無B抗原的紅細(xì)胞，分離兩群紅細(xì)胞并鑒定其血型。發(fā)現(xiàn)不與抗B反應(yīng)的那群紅細(xì)胞血型為A型；與抗B發(fā)生凝集的那群紅細(xì)胞血型為B型，即該雙群細(xì)胞，分別為A型和B型,與人源抗A實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

2.3測序結(jié)果 測序結(jié)果顯示，ABO基因存在c.261delG、c.297A>G、c.467C>T、c.526C>G、c.646T>A、c.657C>T、c.681G>A、c.703G>A、c.771C>T、c.796C>A、c.803G>C、c.829G>A、c.930G>A雜合突變(見圖2)。通過與國際輸血協(xié)會(ISBT)命名的ABO等位基因進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)患者存在3條ABO等位基因，分別為ABO*O.01.02、ABO*A1.02和ABO*B.01(見表1)。

注：A,ABO*B.01等位基因突變位點(diǎn);B,ABO*O.01.02等位基因突變位點(diǎn);C,ABO*A1.02等位基因突變位點(diǎn)。圖2 ABO基因測序結(jié)果

表1 測序結(jié)果顯示存在3條ABO等位基因

3 討論

血型嵌合體通常在檢測中出現(xiàn)混合凝集外觀，即同時存在2種紅細(xì)胞群。目前國內(nèi)外均有先天性嵌合體血型的報(bào)道[4-6]，但因其發(fā)生十分罕見，因此相關(guān)報(bào)道較少。血型嵌合體不僅表現(xiàn)在ABO血型，其他血型如P系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)以及Duffy系統(tǒng)中均可存在[7]。嵌合體現(xiàn)象常常會導(dǎo)致ABO血型遺傳不符合經(jīng)典遺傳規(guī)律，因?yàn)槠潴w內(nèi)存在遺傳上不同類型細(xì)胞的混合。

先天性嵌合體(又稱永久性嵌合體)的形成機(jī)制目前認(rèn)為主要分為兩類。一類是由于妊娠早期異卵雙生子之間存在血管的交叉吻合，造血干細(xì)胞經(jīng)由吻合的血管通路進(jìn)入對方體內(nèi)，同時在獲得性免疫耐受的基礎(chǔ)上，植入的造血干細(xì)胞可在對方體內(nèi)長期增殖，導(dǎo)致由造血干細(xì)胞發(fā)育成熟的體內(nèi)全部細(xì)胞都是嵌合的[8]。另一類是在受精過程中，由2個卵細(xì)胞和2個精子相互結(jié)合而產(chǎn)生的四倍體，這一四倍體受精卵繼續(xù)進(jìn)行減數(shù)分裂，產(chǎn)生多種不同來源的細(xì)胞系[9-10]。由于本研究中的先證者被分娩時并非雙胎，無輸血史和干細(xì)胞移植史，因此推測更可能為第二類嵌合體。

嵌合體血型應(yīng)引起重視，一方面嵌合體血型誤診能引起嚴(yán)重的輸血反應(yīng)[11]，另一方面血型嵌合體免疫耐受的研究對基因干細(xì)胞移植和骨髓移植有著深遠(yuǎn)的影響。臨床上一些血液疾病、藥物使用、移植或者非同型血液的輸注也會導(dǎo)致混合凝集這一現(xiàn)象，因此在出現(xiàn)疑難血型時，首先需要向患者問清病史、輸血史、移植史、藥物使用情況等，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作。本文中該A+B型嵌合體患者血樣與AB型獻(xiàn)血者血樣交叉配血時，在鹽水法、聚凝胺法、凝膠卡法中均無凝集無溶血，因此可輸注AB型紅細(xì)胞制品。

目前輸血科的血型鑒定趨于自動化，但對儀器所報(bào)告的結(jié)果仍需要仔細(xì)查看，有疑問的血型需要結(jié)合試管法及相關(guān)試驗(yàn)來驗(yàn)證。