王娟,華文浩,劉方遙,崔麗艷,徐國賓(.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所檢驗(yàn)科,惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 00;.北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 000;.北京市海淀區(qū)疾病控制中心,北京 000;.北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 009)
艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(human immune deficiency virus,HIV)感染引起的,以人體CD4+T淋巴細(xì)胞減少為特征的進(jìn)行性免疫功能缺陷綜合征。艾滋病目前尚無法治愈且在中國的傳播呈現(xiàn)快速增長的趨勢,已成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的公共社會問題。高危人群艾滋病的篩查受到各級部門的重視。就診于各級醫(yī)院的患者在進(jìn)行有創(chuàng)診治或輸血前需接受包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、蒼白(梅毒)螺旋體和HIV在內(nèi)的病原體感染的血清學(xué)標(biāo)志物檢測。由于各級不同醫(yī)院篩查條件不同,規(guī)范于醫(yī)院接受機(jī)會性篩查患者的HIV感染篩查和報(bào)告策略很重要,應(yīng)引起關(guān)注。
目前已發(fā)現(xiàn)2種HIV亞型,分別為HIV-1和HIV-2,在我國以HIV-1為主要流行株。HIV感染實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)志物包括HIV-1/2抗體、HIV-1 p24抗原和核酸(HIV-1 RNA)。HIV抗體檢測技術(shù)共分為五代。第一代至第四代檢測技術(shù)的測定目標(biāo)物、抗原合成技術(shù)、檢測原理及對應(yīng)檢測窗口期不同。目前我國艾滋病篩查試驗(yàn)多采用第四代HIV-1/2抗原抗體聯(lián)合檢測試劑或第三代HIV抗體檢測試劑。在我國,篩查有反應(yīng)樣本需進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn),即抗體確證和核酸檢測。美國疾病預(yù)防控制中心HIV檢測策略(2014年版)僅推薦使用第四代檢測試劑進(jìn)行篩查試驗(yàn)。對于篩查有反應(yīng)樣本,美國采用區(qū)分HIV-1/HIV-2抗體的免疫診斷試劑進(jìn)行確認(rèn),與篩查結(jié)果一致則報(bào)告陽性,與篩查結(jié)果不符即進(jìn)行核酸檢測。2020年中國疾病預(yù)防控制中心立足于我國目前的檢測狀況,參考發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)行指南,發(fā)布新版《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》。本文簡要介紹了HIV感染后核酸和血清學(xué)標(biāo)志物的經(jīng)時變化及中美篩查、確證流程的異同,并對醫(yī)院HIV篩查有反應(yīng)報(bào)告的發(fā)放模式提出了建議。
HIV感染實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)志物HIV-1 RNA、HIV-1 p24抗原、IgM/IgG類抗體可分別在人體感染后約1周[1-2]、2周[3]、3周[4]的時間檢測(圖1)。HIV-1 p24抗原的持續(xù)檢測時間較短,抗體合成后可干擾HIV-1 p24抗原的測定[5-7]。HIV感染后的血清學(xué)標(biāo)志物檢測方法學(xué)經(jīng)歷了五代的改進(jìn)(表1)。不同代免疫學(xué)檢測試劑的組成和包被材料不同,檢測的特異性和靈敏度也不相同[8]。第一代HIV試劑檢測的是HIV-1 IgG類抗體,包被的靶抗原來源于細(xì)胞培養(yǎng)物中的HIV-1型病毒裂解物,交叉反應(yīng)明顯,特異性只有95%~98%。第二代檢測技術(shù)所用包被抗原來自于病毒細(xì)胞裂解物和合成肽,可同時檢測HIV-2 IgG類抗體。第三代技術(shù)采用雙抗原夾心法同時檢測HIV-1/2 IgG和IgM類抗體,檢測所用抗原來自于合成肽和重組抗原。由于IgM類抗體出現(xiàn)時間早于IgG類抗體,該代技術(shù)的檢測靈敏度提高,窗口期縮短。第四代HIV檢測技術(shù)其檢測標(biāo)志物新增HIV-1 p24抗原,相較第三代HIV檢測技術(shù),具有更短的檢測窗口期。美國伯樂公司生產(chǎn)出品了第五代HIV檢測試劑,采用的是多重流式免疫分析技術(shù),與第四代檢測試劑不同的是可在單個反應(yīng)體系中分別檢測HIV-1抗體、HIV-2抗體和HIV-1 p24抗原。來自法國的一項(xiàng)研究評估了第五代伯樂Plex 2200 HIV Ag-Ab試劑檢測的靈敏度和特異性及其檢測和區(qū)分急性HIV感染、HIV-1和HIV-2感染的能力[9]。該研究共納入1 505份新鮮血清樣本和524份冰凍已知HIV-1感染、HIV-2感染、HIV-1/HIV-2雙重感染和急性HIV-1感染血樣。1 505例樣本與采用雅培Architect HIV Ag/Ab Combo第四代試劑初篩并經(jīng)免疫印跡、HIV-1/2核酸確認(rèn)后的結(jié)果作比較,伯樂第五代試劑檢測敏感性為100%,特異性為99.5%。第五代試劑多重流式熒光法對于HIV陽性的524例冰凍血樣檢出率也為100%, HIV-1感染、急性HIV-1感染、HIV-2感染、HIV-1/HIV-2雙重感染4種情況下區(qū)分HIV-1與HIV-2感染的能力分別為100%、90.9%、90.7%和100%,性能良好[9]。
圖1 感染HIV后核酸和血清學(xué)標(biāo)志物的經(jīng)時變化
表1 不同代HIV血清學(xué)標(biāo)志物檢測技術(shù)特點(diǎn)[10]
HIV-1核酸檢測包括定性檢測和定量檢測,檢測原理主要包括實(shí)時熒光PCR和巢式PCR。HIV核酸檢測的特異性和敏感性高,目前只有HIV-1商品化核酸檢測試劑。就診于定點(diǎn)醫(yī)院接受抗病毒治療的HIV感染者和艾滋病患者需定期接受HIV-1病毒載量檢測,確認(rèn)是否沿用或調(diào)整原定治療方案。核酸檢測在非定點(diǎn)醫(yī)院幾乎沒有應(yīng)用。除定點(diǎn)醫(yī)院外,在HIV感染確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室,核酸檢測可作為補(bǔ)充試驗(yàn)用于篩查試驗(yàn)有反應(yīng)但抗體確證試驗(yàn)不確定或陰性樣本的診斷,急性期和晚期感染者的判定,嬰兒感染的早期診斷?;鞓雍怂釞z測主要應(yīng)用于血站。具有采供血資質(zhì)的血站利用核酸檢測的高敏感性,采用混樣核酸檢測發(fā)現(xiàn)早期HIV-1感染樣本。
HIV-1 核酸檢測結(jié)果判定需嚴(yán)格遵照試劑盒說明書,報(bào)告形式以臨床實(shí)際需求為準(zhǔn)。在診斷HIV-1感染時,定量檢測結(jié)果>5 000 copies/mL(或IUs/mL)或定性結(jié)果陽性,提示HIV感染。陰性或低于最低檢測限不能排除HIV感染,需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床病史和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。
HIV-2核酸檢測可用于區(qū)分HIV-1、HIV-2感染,疑似HIV-2感染且抗體確證結(jié)果為不確定樣本的診斷以及HIV-2感染者和艾滋病患者的治療效果監(jiān)測。目前我國尚無HIV-2商品化試劑盒通過國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。
HIV檢測策略制定取決于多種因素,包括國家政策、地區(qū)流行情況、HIV檢測適宜人群和場所等[12]。根據(jù)我國規(guī)范要求,醫(yī)院HIV檢測應(yīng)包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)2個步驟,HIV篩查試驗(yàn)有反應(yīng)者再進(jìn)行HIV 補(bǔ)充試驗(yàn),補(bǔ)充試驗(yàn)檢測結(jié)果包括陰性、不確定和陽性(見圖2)。篩查試驗(yàn)由各醫(yī)院檢驗(yàn)科完成,補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)由區(qū)/市疾控中心或經(jīng)過認(rèn)證的確認(rèn)中心完成。推薦選用第三代或第四代HIV檢測試劑做初篩試驗(yàn)。結(jié)果無反應(yīng),發(fā)送陰性報(bào)告;有反應(yīng)則進(jìn)入復(fù)檢程序。復(fù)檢時要求雙份測試,均無反應(yīng)時發(fā)送陰性報(bào)告。任一有反應(yīng)或均有反應(yīng)則由專人專車送往指定的疾控中心做補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。HIV 補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體確證試驗(yàn)和核酸試驗(yàn)。抗體確證試驗(yàn)包括免疫印跡試驗(yàn)、重組/線性免疫印跡試驗(yàn)等,核酸檢測包括核酸定性和定量試驗(yàn)。
注:A,第三代試劑;B,第四代試劑。圖2 中國疾病預(yù)防控制中心推薦檢測策略(2020年版)
美國HIV檢測策略包括篩查、區(qū)分HIV-1/2抗體的免疫診斷檢測和核酸檢測(nucleic acid test,NAT),見圖3。在我國可使用第三代或第四代HIV檢測試劑進(jìn)行篩查。與第四代試劑相比,由于第三代試劑不能檢測HIV-1 p24抗原,其報(bào)告的窗口期相對較長。在美國,篩查有反應(yīng)后直接由臨床實(shí)驗(yàn)室采用區(qū)分HIV-1/2抗體試劑做確認(rèn)試驗(yàn),報(bào)告周期更短。依據(jù)我國HIV檢測策略,補(bǔ)充試驗(yàn)多優(yōu)先使用抗體確證,核酸檢測與隨訪并列其后作為可選擇路徑。目前我國HIV核酸檢測多在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行。國內(nèi)HIV感染檢測策略中針對有反應(yīng)性樣本的免疫印跡確認(rèn)方法可能漏檢早期HIV感染者,且不確定結(jié)果較多。如果在免疫印跡檢測為“不確定”或“陰性”結(jié)果后加做核酸檢測,可避免部分患者漏檢。病毒抗體檢測是病毒感染的間接標(biāo)志物,有其固有的局限性[13]。因此,在HIV檢測策略制定時,應(yīng)強(qiáng)調(diào)核酸檢測的重要性。建議我國應(yīng)明確提出在抗體確認(rèn)結(jié)果與篩查結(jié)果不符時核酸檢測應(yīng)立即執(zhí)行的檢測路徑。建議借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室就可以開展的區(qū)分HIV-1和HIV-2感染的發(fā)光檢測試劑的研發(fā),在HIV核酸檢測定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展HIV-2核酸檢測方法學(xué)的建立工作。目前尚未檢索到有關(guān)采用中美篩查策略對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)會性篩查結(jié)果的頭對頭比較的研究。我們認(rèn)為不管是中國還是美國的檢測策略,對于HIV感染診斷的敏感性和特異性均達(dá)不到100%,可能有假陽性或假陰性。如果不能完全排除HIV感染的路徑,對于篩查有反應(yīng)而進(jìn)一步的抗體確證可疑者,即使核酸檢測陰性也需要按“全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范”進(jìn)一步觀察一定時間后再行實(shí)驗(yàn)室檢測。對于高危人群,需要做好隨訪監(jiān)測。
圖3 美國疾病預(yù)防控制中心推薦檢測策略(2014年版)
依據(jù)我國艾滋病檢測規(guī)范,對于三代試劑和四代試劑篩查試驗(yàn)無反應(yīng)者分別報(bào)告HIV抗體陰性、HIV抗體/HIV-1 p24抗原陰性。篩查試驗(yàn)有反應(yīng)的樣本應(yīng)送往區(qū)/市疾控中心做補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。建議檢驗(yàn)科應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理和醫(yī)院感染/疾病控制部門根據(jù)相關(guān)規(guī)范要求共同評審篩查和確認(rèn)結(jié)果的報(bào)告和發(fā)放流程。建議檢驗(yàn)科將篩查有反應(yīng)結(jié)果報(bào)告單上標(biāo)注“HIV感染待確證”字樣后雙人簽字發(fā)放。電話通知患者取確認(rèn)報(bào)告的時間和方式,同時電話報(bào)告患者的主治醫(yī)師或首診醫(yī)師和醫(yī)院感染/疾病控制部門專項(xiàng)負(fù)責(zé)傳染病上報(bào)的工作人員,并做好篩查有反應(yīng)結(jié)果報(bào)告登記,見圖4。補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后,需告知醫(yī)院感染/疾病控制部門工作人員和責(zé)任醫(yī)生,并補(bǔ)充填寫傳染病登記本。HIV確證實(shí)驗(yàn)為陰性,通知患者本人取走報(bào)告單。若結(jié)果為陽性或不確定,需將檢測結(jié)果報(bào)告單交給醫(yī)院感染/疾病控制部門工作人員,由其在隱私性好的單獨(dú)空間交與患者并做流行病學(xué)調(diào)查。部分地區(qū)是由疾控中心發(fā)放確認(rèn)報(bào)告,則流行病學(xué)調(diào)查由其工作人員開展。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期對檢測人員和院感控科負(fù)責(zé)人員培訓(xùn),增強(qiáng)對患者隱私的重視和保護(hù)。相關(guān)人員需嚴(yán)格遵守保密制度,未經(jīng)許可,不得向任何單位或個人泄露患者信息。
圖4 醫(yī)院檢驗(yàn)科HIV檢測結(jié)果的建議性報(bào)告流程