包必南， 潘小良， 陳 鋰

（1.杭州市第一人民醫(yī)院輸血科，浙江 杭州 310006；2.杭州市第一人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310006）

慢性炎癥是血液透析患者病情進(jìn)展的重要因素[1]。慢性系統(tǒng)性炎癥可能會(huì)導(dǎo)致終末期腎病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖、腫瘤或自身免疫性疾病[2]。在合并糖尿病、肥胖、腫瘤或自身免疫性疾病的非透析腎病患者中，慢性炎癥主要由Toll樣模式識(shí)別受體與其內(nèi)源性配體的交互作用導(dǎo)致[3]，統(tǒng)稱為損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）。在血液透析患者中，除了DAMP作用以外，輕度內(nèi)毒素血癥也是誘發(fā)慢性炎癥的重要因素[4]。有研究結(jié)果顯示，Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）在糖尿病腎病[5]和新月體腎炎[6]的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。有研究結(jié)果顯示，在感染性休克、自身免疫性疾病等多種疾病中，鈣結(jié)合蛋白（calbindin，CPT）可作為TLR4的內(nèi)源性配體來(lái)發(fā)揮作用[7]。另外，CPT還參與了糖尿病腎病、新月體腎炎和膜增生性腎小球腎炎等多種腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展[8]。尿CPT或可作為急性腎損傷的診斷標(biāo)志物[9]。在腹膜透析患者中，血清CPT水平與患者生存率和心血管事件顯著相關(guān)[10]，但目前尚無(wú)血液透析患者CPT水平與遠(yuǎn)期生存相關(guān)性的研究。為此，本研究擬探討伴高磷血癥的血液透析患者血清CPT與全因死亡的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月—2014年1月杭州市第一人民醫(yī)院伴高磷血癥的持續(xù)性血液透析患者388例，隨訪中失訪15例，最終納入373例，其中男132例、女241例，年齡（64.3±6.3）歲，透析時(shí)間為6（1～14）年，原發(fā)疾病包括糖尿病腎?。?34例）、高血壓腎?。?5例）、腎小球腎炎（113例）、多囊腎?。?2例）、其他疾?。?9例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在杭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)性血液透析≥6個(gè)月；（2）血清磷＞1.61 mmol/L[11]；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）有惡性腫瘤史。本研究獲得杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

收集所有患者入組前（基線）臨床資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、吸煙史、合并疾病等]和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、白蛋白（albumin，Alb）、尿素氮、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）]。同時(shí)采集所有患者靜脈血5 mL，離心分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CPT水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)儀器為M200PRO全自動(dòng)酶標(biāo)儀（瑞士TECAN公司）。根據(jù)基線CPT水平的三分位數(shù)分為低CPT組、中等CPT組和高CPT組。

肥胖定義為BMI≥25 kg/m2。高血壓定義為收縮壓≥18.62 kPa（140 mmHg）或舒張壓≥11.97 kPa（90 mmHg）。血脂異常定義為有既往病史（冠心病、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾?。┗騎G≥1.7 mmol/L、LDL-C≥3.63 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L。

1.3 隨訪

采用電話方式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4～80個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為45個(gè)月。隨訪終點(diǎn)為死亡、行腎移植或完成隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布變量采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化成近似正態(tài)分布后再分析相關(guān)性。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)與CPT水平的相關(guān)性。采用Kaplan-Meier生存曲線分析患者的生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)比較各組間生存率的差異。采用Cox回歸分析評(píng)估血液透析患者CPT水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 伴高磷血癥的持續(xù)性血液透析患者的一般資料

373例伴高磷血癥的持續(xù)性血液透析患者的收縮壓為（19.7±2.9）kPa，舒張壓為（11.6±1.9）kPa，BMI為（22.3±5.5）kg/m2，ABI為1.23（0.97～1.27），WBC計(jì)數(shù)為（5.7±1.6）×109/L，hs-CRP為0.73（0.29～1.83）mg/L，PLT計(jì)數(shù)為（158.1±59.4）×109/L，Alb為（37.0±2.9）g/L，尿素氮為（637.0±139.7）mg/L，TG為2.5（1.6～3.4）mmol/L，LDL-C為（4.1±1.1）mmol/L，血清CPT水平為6.1（4.3～8.7）ng/L。

2.2 不同分組之間血清CPT水平的比較

男性血清CPT顯著高于女性（P＜0.01），有無(wú)吸煙史、有無(wú)合并疾?。ㄌ悄虿　⒐跔顒?dòng)脈疾病、卒中、外周動(dòng)脈疾?。┗颊哐錍PT水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同分組之間血清CPT水平的比較ng/L，M（P25～P75）

2.3 CPT與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CPT與透析時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.174，P＜0.001），與BMI、WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、PLT計(jì)數(shù)、TG呈正相關(guān)（r值分別為0.192、0.553、0.378、0.329、0.270，P＜0.05），與Alb、LDL-C無(wú)相關(guān)性（r值分別為0.092、-0.005，P＞0.05）。

2.4 CPT與伴高磷血癥的持續(xù)性血液透析患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

373例患者隨訪期間死亡118例（30.4%），其中感染是最主要的死因（33.9%），其次為心血管疾?。?2.9%）。根據(jù)CPT水平的三分位數(shù)將所有患者分為3組：低CPT組（CPT＜4.6 ng/L）、中等CPT組（CPT為4.6～7.9 ng/L）和高CPT組（CPT＞7.9 ng/L）。

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，高CPT組中位生存時(shí)間顯著短于低CPT組和中等CPT組（P＜0.001）。見圖1。

圖1 不同CPT水平各組的Kaplan-Meier生存曲線

未校正時(shí)（模型1），與中等CPT水平比較，低CPT組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了33%[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=0.67，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.59～0.78，P=0.000 2]；高CPT組死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了1.58倍（HR=2.58，95%CI為1.33～3.17，P=0.000 4）。校正年齡和性別后（模型2），與中等CPT組相比，低CPT組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了27%（HR=0.73，95%CI為0.71～0.88，P=0.003）；高CPT組死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了1.11倍（HR=2.11，95%CI為1.98～4.23，P=0.008）。進(jìn)一步校正BMI、高血壓史、糖尿病史、血脂異常、透析時(shí)間和吸煙史后（模型3），低CPT組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了11%（HR=0.89，95%CI為0.78～0.98，P=0.03）；高CPT組死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了70%（HR=1.70，95%CI為1.52～2.33，P=0.001）。見表3。

表3 伴高磷血癥的血液透析患者CPT與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

3 討論

慢性炎癥是血液透析患者病情進(jìn)展的一個(gè)重要影響因素。氧化應(yīng)激、尿毒癥毒素、蛋白氨甲酰化等許多因素參與了血液透析患者的慢性炎癥過程[12]。本研究結(jié)果顯示，伴高磷血癥的血液透析患者CPT水平與WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、血小板計(jì)數(shù)、TG水平均呈正相關(guān)（r值分別為0.192、0.553、0.378、0.329、0.270，P＜0.05），提示CPT在一定程度上可以反映患者的炎癥狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道的CPT在炎癥性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[12]和炎癥性腸病[13]中的作用一致。

目前，尚無(wú)直接證據(jù)表明CPT與磷酸鹽水平有關(guān)，但一旦發(fā)生炎癥，細(xì)胞外磷酸鹽會(huì)與鈣和胎球蛋白A形成不溶性納米顆粒，這是CPT的前身，被稱為鈣蛋白顆粒（calcium protein granule，CPP），進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞毒性[14]。慢性腎病患者血清CPP水平與血磷酸鹽水平和腎病分期均顯著相關(guān)[15]。CPP通過參與TLR4依賴性炎癥細(xì)胞因子分泌導(dǎo)致細(xì)胞損傷[16]。CPT可通過擴(kuò)大TLR4/核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)揮其病理生理作用，如發(fā)揮細(xì)胞毒性，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[17]。此外，CPT還可活化血小板，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[18]。同時(shí)，CPT誘發(fā)的內(nèi)皮增生或血小板活化可能間接與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23-Klotho軸失衡導(dǎo)致的血管損傷有關(guān)[19]。但本研究未發(fā)現(xiàn)ABI與CPT有顯著相關(guān)性。這可能是因?yàn)锳BI的測(cè)量易受透析、體質(zhì)量增加等因素的影響[20]，通過電子計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估鈣化積分，進(jìn)而評(píng)價(jià)CPT的作用可能更有效[21]。但本研究未對(duì)伴高磷血癥的血液透析患者進(jìn)行鈣化積分評(píng)估，這是本研究的不足之處。

綜上所述，血清CPT是評(píng)估伴高磷血癥血液透析患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子，檢測(cè)血清CPT水平有助于了解患者預(yù)后。但本研究納入的對(duì)象均為老年伴高磷血癥的血液透析患者，因此本研究結(jié)論是否能應(yīng)用于其他年齡段的非高磷血癥的血液透析患者，尚需進(jìn)一步研究。