張 偉， 郭慧娟， 吳系美， 凌秀婷， 姜孝新， 劉運(yùn)洪

（1. 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518109；2. 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 深圳 518109）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性滑膜炎為特點(diǎn)的一種慢性炎性自身免疫性疾病，其特征為外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎及炎癥導(dǎo)致的骨破壞[1]。基質(zhì)裂解素2（stromelysin 2，ST2）是白細(xì)胞介素（interleukin，IL）33的受體，IL-33通過(guò)活化IL-33/ST2信號(hào)通路參與了RA的發(fā)病過(guò)程[2]?？扇苄曰|(zhì)裂解素2（soluble stromelysin 2，sST2）是ST2的一種亞型，可與跨膜型ST2競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合IL-33，對(duì)IL-33/ST2信號(hào)通路起負(fù)調(diào)節(jié)作用[3]。有研究結(jié)果顯示，IL-33/ST2途徑是RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）等自身免疫性疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，且患者的血清sST2水平與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)[4-5]。糖皮質(zhì)激素是RA患者的常規(guī)治療藥物，可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（＞7.5 mg/d）可出現(xiàn)嚴(yán)重感染、骨折、胃腸道癥狀等激素相關(guān)的副作用[6]。因此，監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素療效、預(yù)防藥物不良反應(yīng)越來(lái)越受到臨床重視。有研究結(jié)果顯示，疾病活動(dòng)指數(shù)28（disease activity score 28，DAS28）評(píng)分可用于評(píng)價(jià)藥物療效，但因其涉及多個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床參數(shù)，評(píng)估較為繁瑣。目前，血清sST2水平用于RA患者糖皮質(zhì)激素連續(xù)治療后療效監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討血清sST2水平與RA活動(dòng)度指標(biāo)的相關(guān)性，及其在療效監(jiān)測(cè)中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1—11月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者75例，其中男16例、女59例，年齡21～71歲。所有患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，排除高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、急性感染、肝臟疾病、腎臟疾病和其他自身免疫性疾病的患者。根據(jù)DAS28評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RA患者的疾病活動(dòng)度和藥物療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]：（1）根據(jù)DAS28評(píng)分將RA患者分為緩解期（DAS28評(píng)分≤2.6分）和活動(dòng)期（DAS28評(píng)分＞2.6分），活動(dòng)期患者再分為低活動(dòng)度組（2.6分＜DAS28評(píng)分≤3.2分）、中活動(dòng)度組（3.2分＜DAS28評(píng)分≤5.1分）和高活動(dòng)度組（DAS28評(píng)分＞5.1分）；（2）根據(jù)RA患者治療前、后DAS28評(píng)分的變化值（△DAS28評(píng)分）評(píng)價(jià)藥物療效， △DAS28＞1.2分且治療后DAS28＜3.2分為治療反應(yīng)良好，△DAS28＞1.2分且治療后DAS28＞3.2分為治療反應(yīng)一般，△DAS28＜0.6分為治療無(wú)反應(yīng)[9]。另選取深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對(duì)照組，其中男9名、女41名，年齡19～67歲。正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：健康體檢項(xiàng)目正常，心、肝、腎功能正常，無(wú)外傷和急慢性炎癥，無(wú)腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病。所有對(duì)象在入組前3個(gè)月內(nèi)均未服用免疫抑制劑或激素。2個(gè)組之間年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 治療和隨訪

75例RA患者有33例[重度活動(dòng)患者26例（78.8 %）、中度活動(dòng)患者7例（21.2 %）]接受糖皮質(zhì)激素（潑尼松，5 mg/d）聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥物甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）連續(xù)治療，每用藥1個(gè)月為1個(gè)治療周期，每個(gè)治療周期后采血復(fù)查血清sST2及其他相關(guān)指標(biāo)。最終有28例患者連續(xù)追蹤2個(gè)周期，采集到3組數(shù)據(jù)[治療前（T0），第1個(gè)治療周期后（T1），第2個(gè)治療周期后（T2）]，另有5例患者連續(xù)追蹤4個(gè)周期后收集到5組數(shù)據(jù)（T0、T1、T2、T3、T4）。

1.3 方法

采集所有對(duì)象空腹靜脈血3 mL，室溫下1 600×g離心10 min，分離血清，-80 ℃保存待測(cè)。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清sST2水平，試劑盒購(gòu)自上海酶研生物科技有限公司（線性范圍 0～56 ng/mL，最低檢測(cè)限為0.5 ng/mL，標(biāo)準(zhǔn)曲線r=0.99，批間和批內(nèi)變異系數(shù)均＜15%），檢測(cè)儀器為URANUS AE 275流水線式全自動(dòng)酶免儀聯(lián)體機(jī)（深圳市愛(ài)康生物科技有限公司）。采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）及配套試劑（免疫比濁法）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）。采用魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間配對(duì)比較采用非參數(shù)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)sST2與各指標(biāo)的相關(guān)性。采用多項(xiàng)回歸分析法評(píng)估血清sST2水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組與正常對(duì)照組血清sST2水平的比較

RA組血清sST2水平為（39.1±10.8）ng/mL，顯著高于對(duì)照組[（11.4±5.2）ng/mL]（P＜0.01）。

2.2 RA患者血清sST2與其他指標(biāo)的相關(guān)性

根據(jù)DAS28評(píng)分結(jié)果，75例RA患者中重度活動(dòng)42例（56%）、中度活動(dòng)30例（40%）、輕度活動(dòng)3例（4%）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，RA患者血清sST2水平與CRP、ESR水平及DSA28評(píng)分均呈正相關(guān)（r值分別為0.534、0.487、0.794，P＜0.05），與RF水平無(wú)相關(guān)性（r=0.095，P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 RA患者sST2與CRP、ESR、DAS28評(píng)分的相關(guān)性

2.3 血清sST2水平的影響因素分析

以RA組血清sST2水平為因變量，將CRP、ESR及RF水平作為自變量，進(jìn)行多元回歸分析?；貧w方程為sST2=28.162+0.249×CRP +0.091×ESR（r2=0.675）。CRP和ESR是血清sST2水平的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響血清sST2水平的多元回歸分析

2.4 RA患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

RA患者治療后sST2、CRP、ESR及DAS28評(píng)分均低于治療前（P＜0.01），RF治療前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 RA患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

治療后血清sST2水平與CRP、ESR及DAS28評(píng)分呈正相關(guān)（r值分別為0.425、0.395、0.427，P＜0.05），與RF無(wú)相關(guān)性（r=0.107，P＞0.05）。

33例RA患者中，對(duì)藥物治療反應(yīng)良好的有17例（51.5%），反應(yīng)中等14例（42.4%），無(wú)反應(yīng)2例（6.1%）。治療后病情達(dá)到緩解期的有15例（45.5%），低活動(dòng)度7例（21.2%）。治療2個(gè)周期后，△sST2和△DAS28評(píng)分顯著升高，提示血清sST2水平和DAS28評(píng)分均顯著降低?！鱯ST2與△DAS28評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.447，P=0.002）。見(jiàn)表3、圖2。

表3 RA患者各治療階段△sST2和△DAS28評(píng)分的比較±s

表3 RA患者各治療階段△sST2和△DAS28評(píng)分的比較±s

治療階段 例數(shù) △sST2/（ng/mL） △DAS28評(píng)分/分T0～T1 33 6.9±4.1 1.3±0.3 T1～T2 33 5.7±4.2 1.5±0.6 T0～T2 33 12.2±6.6 2.8±0.7

圖2 △sST2和△DAS28的相關(guān)性

2.5 5例RA患者治療4個(gè)周期后血清sST2及DAS28評(píng)分的變化

對(duì)5例RA患者追蹤4個(gè)治療周期。前3個(gè)治療周期內(nèi)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，△sST2和△DAS28評(píng)分逐漸降低（P＜0.05），提示血清sST2水平和DAS28評(píng)分下降幅度逐漸變??；第4個(gè)治療周期△DAS28評(píng)分低于前3個(gè)治療周期（P＜0.05），△sST2數(shù)值為負(fù)值，提示DAS28評(píng)分下降幅度進(jìn)一步變小，血清sST2水平升高。見(jiàn)表4。

表4 5例RA患者長(zhǎng)治療周期各治療階段△sST2和△DAS28評(píng)分比較 ±s

表4 5例RA患者長(zhǎng)治療周期各治療階段△sST2和△DAS28評(píng)分比較 ±s

注：與T0～T1比較，*P＜0.05；與T1～T2比較，#P＜0.05；與T2～T3比較，△P＜0.05。

數(shù) △sST2/（ng/mL） △DAS28評(píng)分/分T0～T1 5 13.5（7.0～13.8） 1.5（1.4～1.5）T1～T2 5 6.0（4.3～6.5）* 1.6（1.3～2.1）*T2～T3 5 2.0（-2.3～6.3）*# 0.7（0.5～1.1）*#T3～T4 5-3.5（-6.8～-3.3）*#△ -0.2（-0.6～0.1）*#△治療階段例

3 討論

RA的病理?yè)p傷主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎，與IL-1家族的細(xì)胞因子密切相關(guān)。作為IL-1家族的成員，IL-33在RA的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色。IL-33可與ST2結(jié)合，激活核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）等信號(hào)通路，刺激輔助性T細(xì)胞2（T helper cell 2，Th2）和肥大細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-5及IL-13等促炎因子，引起Th2型免疫應(yīng)答[10]。ST2主要表達(dá)于Th2，活化的Th2可釋放大量sST2，使血清sST2水平明顯升高[11]。本研究結(jié)果顯示，RA患者血清sST2水平明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01），與SHI等[12]的研究結(jié)果一致。這說(shuō)明多種上調(diào)的炎癥因子可促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞合成和分泌sST2。在自身免疫性疾病進(jìn)展中，一方面升高的sST2可直接刺激巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子和 IL-1等促炎因子，加重炎癥反應(yīng)[13]；另一方面，sST2通過(guò)抑制IL-33/ST2信號(hào)通路及下調(diào)Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）1和TLR4的表達(dá)來(lái)抑制巨噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng)等途徑，負(fù)向調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，在一定程度上改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)[14]。sST2的這種雙相性作用可能是導(dǎo)致RA遷延難愈的重要機(jī)制之一。

CRP、ESR和RF是反映疾病炎性狀態(tài)的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與DAS28評(píng)分一起廣泛用于評(píng)價(jià)RA的疾病活動(dòng)度。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清sST2水平與CRP、ESR、DAS28評(píng)分呈正相關(guān)（r值分別為0.534、0.487、0.794，P＜0.05），多元回歸分析結(jié)果顯示，CRP和ESR是血清sST2水平的影響因素（P＜0.05）。這說(shuō)明sST2的上調(diào)與RA的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)密切相關(guān)，血清sST2水平可作為反映RA疾病活動(dòng)度的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，RA患者治療后sST2、CRP、ESR及DAS28評(píng)分較治療前均呈下降趨勢(shì)，治療后sST2水平與CRP、ESR及DAS28評(píng)分均呈正相關(guān)（r值分別為0.425、0.395、0.427，P＜0.05），說(shuō)明sST2水平下降與機(jī)體炎癥狀態(tài)的緩解密切相關(guān)。血清sST2下調(diào)的機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素與其受體結(jié)合，通過(guò)誘導(dǎo)抑制NF-κB信號(hào)通路和上調(diào)編碼抗炎蛋白、下調(diào)促炎介質(zhì)（腫瘤壞死因子、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子）的基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，使效應(yīng)細(xì)胞減少sST2的合成和分泌[15]。本研究結(jié)果還顯示，33例RA患者中，對(duì)藥物治療反應(yīng)良好的有17例（51.5%），反應(yīng)中等14例（42.4%）；治療后病情達(dá)到緩解期的有15例，低活動(dòng)度的有7例。治療前后ΔsST2與ΔDAS28呈正相關(guān)（r=0.447，P=0.002）。這說(shuō)明糖皮質(zhì)激素能快速有效地緩解RA病情，ΔsST2可反映藥物治療后的病情變化。因此，sST2或可作為評(píng)價(jià)RA療效的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，5例RA患者連續(xù)治療4個(gè)周期后，血清sST2水平和DSA28評(píng)分下降幅度減少，甚至出現(xiàn)sST2水平和DSA28評(píng)分升高的情況，說(shuō)明藥物反應(yīng)性降低，機(jī)體炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。這可能與長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。有研究結(jié)果顯示，RA患者體內(nèi)過(guò)度表達(dá)的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）和P-糖蛋白可通過(guò)抑制絲裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1的誘導(dǎo)表達(dá)，阻止MAPK的去磷酸化，降低藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度，拮抗糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，進(jìn)而降低機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性[16-17]。長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素也可引起RA患者體內(nèi)受體下調(diào)而產(chǎn)生激素抵抗，導(dǎo)致耐藥[18]。因此，對(duì)于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療的RA患者，通過(guò)分析血清sST2水平的變化趨勢(shì)來(lái)預(yù)測(cè)患者對(duì)藥物的敏感性，這或許可成為糖皮質(zhì)激素耐藥監(jiān)測(cè)的一個(gè)新途徑。但由于本研究中此類長(zhǎng)周期連續(xù)治療監(jiān)測(cè)的患者較少，因此結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，血清sST2在反映RA患者疾病狀態(tài)和療效監(jiān)測(cè)中有較好的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床用藥和預(yù)防藥物副作用提供一定的參考。