羅偉豐，劉曉春，牟勇，陳鵬程

（1.廣東省第二人民醫(yī)院民航院區(qū) 外科，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

指骨骨折是骨科常見(jiàn)疾病，常因直接暴力所造成[1]。因手部日?；顒?dòng)精巧細(xì)致，傷后對(duì)功能恢復(fù)要求高，使其治療成為目前手外科研究的熱點(diǎn)之一。目前，臨床治療指骨骨折多采用手術(shù)治療，但手術(shù)方式不同，其預(yù)后也有較大差異。為此，本課題組回顧我院采用兩種不同手術(shù)方式治療的指骨骨折患者，擬通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，尋找指骨骨折治療的最佳方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2014年1月-2020年1月收治的指骨骨折患者30例，其中采用指骨微型鋼板內(nèi)固定治療16例，采用外固定支架固定治療14例。微型鋼板內(nèi)固定組：男9例，女7例；年齡27～59歲，平均（35.2±3.4）歲；左手指骨骨折9例（示指3例，中指2例，環(huán)指3例，小指1例），右手指骨骨折7例（示指3例，中指2例，環(huán)指1例，小指1例）。外固定支架固定組：男8例，女6例；年齡25～57歲，平均（36.1±2.2）歲；左手指骨骨折8例（示指2例，中指1例，環(huán)指3例，小指2例），右手指骨骨折6例（示指2例，中指1例，環(huán)指1例，小指2例）。兩組均為閉合性指骨骨折，且未合并其他部位骨折及皮膚軟組織缺損。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 性別（男/女） 平均年齡（歲） 受傷類(lèi)型 骨折分類(lèi)砸傷 壓傷 交通事故傷 斜形 橫行 粉碎性微型鋼板內(nèi)固定組 1 6 9/7 3 5.2±3.4 6 7 3 7 6 3外固定支架固定組 1 4 8/6 3 6.1±2.2 7 5 2 8 4 2 t/χ 2值 0.0 4 8 2.0 4 8 0.6 5 3 0.6 8 2 P值 0.9 6 1 0.4 0 4 0.5 1 3 0.4 9 4

1.2 手術(shù)方法

微型鋼板內(nèi)固定組：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位。行常規(guī)指骨背側(cè)入路，切開(kāi)皮膚，向一側(cè)撥開(kāi)肌腱，顯露骨折塊，復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位骨折斷端并臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況，復(fù)位良好后根據(jù)骨折情況選用不同孔數(shù)的微型、直型、T型、L型鋼板，將指骨微型鋼板固定于指骨背側(cè)，沖洗傷口并縫合。

外固定支架固定組：本組患者均在透視下采用閉合復(fù)位外固定支架固定，麻醉及體位同微型鋼板組，C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，檢查骨折復(fù)位情況，對(duì)于粉碎性骨折，不過(guò)分追求骨折端對(duì)位良好，以指骨力線的恢復(fù)為準(zhǔn)則，于骨折斷端兩側(cè)垂直指骨骨皮質(zhì)分別打入兩枚斯氏針。安裝外固定支架，再次在透視下調(diào)整骨折位置。

兩組于術(shù)后3 d開(kāi)始被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1、6、12周復(fù)查患指X線片。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組均進(jìn)行了1年的跟蹤隨訪，回顧性查找記錄患者手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間，記錄末次隨訪手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)采用美國(guó)手外科協(xié)會(huì)評(píng)分（TAFS）標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

兩組固定方式、住院時(shí)間、影像學(xué)資料、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)時(shí)間兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外固定支架固定組手術(shù)時(shí)間明顯短于微型鋼板內(nèi)固定組。微型鋼板內(nèi)固定組中2例出現(xiàn)并發(fā)癥均為傷口愈合不良，但通過(guò)術(shù)后換藥達(dá)到愈合；外固定支架組4例并發(fā)癥患者均為釘?shù)栏腥?，給予釘眼滴酒精等對(duì)癥處理后感染得到控制（表2）。

表2 兩組治療指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間 住院時(shí)間 骨折愈合時(shí)間 并發(fā)癥（m i n） （d） （周） （n）微型鋼板內(nèi) 5 0.4 3±1 5.2 6 6.3 3±1.3 2 7.5 6±1.8 1 2（4）固定組外固定支架 4 0.2 2±1 6.1 1 7.5 7±0.8 5 7.6 9±1.2 3 4（1 3）固定組t值 2 3.7 9 7 5.9 8 3 7.0 9 2 9.3 5 8 P值 0.0 0 0 0.9 7 3 1.9 8 2 1.2 8 9

2.2 兩組TAFS評(píng)分比較

兩組指骨骨折術(shù)后TAFS評(píng)分比較，微型鋼板內(nèi)固定組術(shù)后優(yōu)良率為87.5%，外固定支架固定組優(yōu)良率為92.86%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組TAFS評(píng)分比較（n，%）

典型病例：患者1女，28歲，重物砸傷致右環(huán)指疼痛、畸形入院。入院后行右手X線檢查示右環(huán)指指骨骨折，遂入院行切開(kāi)復(fù)位指骨微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口無(wú)紅腫、滲出。術(shù)后6周復(fù)查見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，1年后返院拆除內(nèi)固定（圖1-3）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

患者2男，34歲，重物砸傷致左小指畸形、疼痛入院。入院后予左手X線檢查示左小指指骨骨折，遂在透視下閉合復(fù)位微型外固定支架固定，術(shù)后釘?shù)罒o(wú)紅腫等感染征象。術(shù)后3周復(fù)查見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，6個(gè)月后返院拆除外固定支架（圖4-6）。

圖4 術(shù)前

圖5 術(shù)中

圖6 術(shù)后

3 討論

3.1 指骨骨折常用手術(shù)方式

手指解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能重要，因此骨折術(shù)后功能恢復(fù)要求較高。傳統(tǒng)治療指骨骨折的方式多采用保守治療，石膏固定，雖然骨折多可達(dá)到愈合，且骨不連發(fā)生率較低，但因指骨骨骼長(zhǎng)度有限，固定難度較大，且固定所需時(shí)間較長(zhǎng)，極易出現(xiàn)手指僵硬影響手指功能[3]。因此，隨著內(nèi)外固定技術(shù)的不斷提高，對(duì)指骨骨折多采用手術(shù)治療。克氏針內(nèi)固定技術(shù)因其費(fèi)用低、對(duì)周?chē)M織損傷少、影響肌腱活動(dòng)少、對(duì)血供影響較小等優(yōu)點(diǎn)在臨床沿用已久，至今仍為臨床常用的固定方式[4]。對(duì)于簡(jiǎn)單指骨骨折，克氏針內(nèi)固定作為首選固定方式無(wú)可厚非，但若為粉碎性骨折，此種固定方式則無(wú)法對(duì)骨折塊進(jìn)行牢固固定，因此術(shù)后常需額外加以石膏夾板輔助固定，術(shù)后康復(fù)較晚，從而影響手指功能[5]。微型指骨鋼板內(nèi)固定雖需切開(kāi)復(fù)位，但其可在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位及牢固固定，同時(shí)可進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，因此，更滿(mǎn)足顧玉東教授提出的手部骨折治療的三個(gè)條件[6]。但其本身仍存在一定缺點(diǎn)，如術(shù)中軟組織剝離過(guò)大、術(shù)后易發(fā)生粘連、肌腱易造成磨損，且需二次手術(shù)拆除鋼板。

對(duì)于指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，鋼板及克氏針固定往往顯得力不從心，而外固定支架卻能獲得良好的治療效果。外固定支架其具有良好的可調(diào)性及延長(zhǎng)性，將其跨關(guān)節(jié)放置可將關(guān)節(jié)間隙撐開(kāi)，避免關(guān)節(jié)囊、韌帶與肌腱的攣縮，另外跨關(guān)節(jié)處的螺釘可松開(kāi)，從而可進(jìn)行主被動(dòng)功能訓(xùn)練[7]，但外固定架也存在釘?shù)酪装l(fā)生感染，且裝置較大容易影響日常生活的缺點(diǎn)[8]。

3.2 外固定支架固定與微型鋼板內(nèi)固定優(yōu)劣對(duì)比

既往對(duì)克氏針與微型鋼板內(nèi)固定孰優(yōu)孰劣的研究較多[9-12]，而外固定支架與鋼板的療效對(duì)比研究較少。因此，本試驗(yàn)著重對(duì)外固定支架與微型鋼板治療指骨骨折的療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間方面，外固定支架固定組與微型鋼板內(nèi)固定組并無(wú)明顯差異，但兩組手術(shù)時(shí)間卻具有差異。微型鋼板內(nèi)固定組需要消耗更多的手術(shù)時(shí)間，分析其原因可能是外固定支架并非嚴(yán)格追求解剖復(fù)位，尤其對(duì)于粉碎性骨折，更加看重的是手指力線的恢復(fù)，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短。但外固定支架手術(shù)過(guò)程中需不斷進(jìn)行透視，而微型鋼板內(nèi)固定組則是在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，僅在復(fù)位及放置內(nèi)固定后進(jìn)行透視，因此外固定支架手術(shù)無(wú)形中增加了手術(shù)醫(yī)師射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

張之斌等[13]報(bào)道微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折時(shí)，術(shù)中往往需對(duì)骨折端軟組織進(jìn)行剝離，會(huì)在一定程度上影響骨折端血運(yùn)，因此術(shù)后骨折愈合會(huì)受到影響且增加感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然外固定支架在放置過(guò)程中對(duì)軟組織的剝離較少甚至閉合穿針，在一定程度上可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但其屬于偏心固定，既往文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后可能會(huì)造成手指旋轉(zhuǎn)畸形，且少數(shù)患者出現(xiàn)固定松動(dòng)等情況。本研究中，兩組間不但骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異，并發(fā)癥的發(fā)生率同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究所納入的病例較少，因此，鋼板對(duì)于骨折血運(yùn)的影響需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本文將外固定支架與微型鋼板內(nèi)固定后手部功能的恢復(fù)情況進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外固定支架與鋼板固定后患者都可早期行功能康復(fù)訓(xùn)練，但外固定支架本身具有延長(zhǎng)功能，可協(xié)助撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，避免了關(guān)節(jié)囊、韌帶的攣縮。

綜上所述，微型鋼板與外固定支架治療指骨骨折各有優(yōu)劣。但筆者認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)指骨骨折建議多采用外固定支架固定，而對(duì)于簡(jiǎn)單類(lèi)型的指骨骨折，可根據(jù)醫(yī)師習(xí)慣及實(shí)際情況進(jìn)行選擇。